Amyloidose

Hvad er amyloidose?

Amyloidose er en sjælden sygdom, som skyldes aflejring af proteiner (æggehvidestoffer). Det aflejrede protein danner en ensartet masse, som kan ses ved mikroskopi af en vævsprøve. Det aflejrede materiale kaldes amyloid, og deraf navnet amyloidose. Mange forskellige proteiner kan aflejre sig som amyloid og aflejringen kan ske i forskellige væv og organer. Hos nogle er blot et enkelt organ udsat for aflejring, hos andre kan mange organer være involveret. Der er nogle organer, som er hyppigere ramt af aflejring end andre. Hyppigt involverede organer er nyrer, hjerte, lever, hud, tunge eller tarm. Ved tiltagende aflejring kan der komme tiltagende svigt af det ramte organ eller organer.

Ved påvist aflejring af amyloid er det næste trin at finde ud af hvilket protein, som der er tale om hos den enkelte patient. Proteinet skal typebestemmes. Det er beskrevet, at cirka 30 forskellige proteiner kan medføre amyloid aflejring. Det er meget forskelligartede proteiner, som hver især er knyttet til en præcis sygdom, hvis årsag kan være meget forskellig.

Hvorfor får man amyloidose?

Det er meget forskellige sygdomme, som forårsager amyloidose, og deres årsag er forskellige. Det kan i sjældne tilfælde være en arvelig sygdom, men i Danmark er det undtagelsen.

De to hyppigste former i Danmark skyldes aldersbetingede forandringer i visse proteiners struktur, som det ses ved transthyretin amyloidose, eller aldersbetingede celleforandringer i bestemte hvide blodlegemer i knoglemarven, som det ses ved let-kæde amyloidose, også kaldet AL amyloidose.

Der er ikke kendte livstilsfaktorer som er årsag til amyloidose.

De fleste får diagnosticeret amyloidose i relativ høj alder, som midaldrende eller ældre. De sjældne arvelige former viser sig måske lidt tidligere, men der kommer oftest først tegn på sygdom i 40- 50 års alderen.

Hvilke symptomer er der på amyloidose ?

Symptomerne på amyloidose afhænger af, hvilket eller hvilke organer som er ramt. Symptomer kommer ofte snigende over måneder til år og forværres gradvist affødt af den tiltagende aflejring. Der er ikke helt entydige symptomer på amyloidose, men der er typiske symptomer.

Generelle symptomer, som mange vil opleve er;

• træthed
• nedsat arbejdsevne
• vægttab

Det er jo meget brede symptomer, men specielt hvis der også er et eller flere af nedenstående tidlige symptomer og tegn, bør det føre til udredning for årsagen hertil, herunder rejse mistanke om mulig amyloidose.

Symptomer på amyloidose fra de forskellige organer:

Hjerte: Stakåndethed; vand i benene (ødemer).

Nyre: Skummende urin; vand i benene og og andre steder i kroppen.

Kredsløb: Svimmelhed, typisk svimmelhed ved oprejsning og aktivitet.

Hud: Spontane blødninger i huden, ofte omkring øjnene. Snurrende fornemmelse i hænderne (karpal tunnel syndrom). Bløde knudedannelser.

Tarm: Tynd mave/diarré.

Tunge: Vækst af tunge, evt. svie.

Lunger: Stakåndethed.

Det er afgørende for behandling og prognose at sygdommen påvises så tidlig som muligt.

Hvilke former for amyloidose findes der?

AL amyloidose

AL amyloidose, står for Amyloid Let-kæde amyloidose. Proteinet der aflejrer sig er små proteiner, kaldet lette kæder, som kan være af to typer; enten kappa eller lambda type. De dannes af en type hvide blodlegemer, kaldet plasmaceller, i knoglemarven. Alle mennesker har plasmaceller i knoglemarven, som danner kappa og lambda proteiner. Plasmaceller er vigtige for vores immunforsvar, fordi de danner vores naturlige antistoffer, som beskytter os mod infektioner. Ved AL amyloidose er der sket celleforandringer i nogle af plasmacellerne, som medfører, at de danner et forandret protein, som har en abnorm struktur, der gør, at proteinerne har tendens til at sammenklumpe og aflejre sig. Det underliggende problem er celleforandringer i plasmacellerne, men celleforandringerne er ikke ondartede, og der er altså ikke tale om kræft.

AL amyloidose kan dog også forekomme som komplikation til kræftsygdommene myelomatose (knoglemarvskræft), lymfekræft, Waldenströms sygdom og kronisk leukæmi.

ATTR amyloidose

ATTR amyloidose, står for Amyloid Transthyretin amyloidose. Transthyretin er et større protein end de lette kæder. Vi danner alle transthyretin i vores leverceller. Transthyretin har funktion som et transport- eller bærer-protein, f.eks. transporteres stofskiftehormoner rundt i kroppen af transthyretin.

Transthyretin amyloidose forekommer i to former; dels en arvelig form, dels en erhvervet aldersbetinget form:

Den arvelige form skyldes en gen-forandring i det gen, som koder dannelsen af transthyretin. Det transthyretin protein, der bliver lavet har en lidt ændret struktur, som gør at proteinet får tendens til at sammenklumpe og medføre aflejring. Der er to hovedtyper af den arvelige form, én der hyppigst rammer nervebaner og medfører kronisk nervepåvirkning, og en anden der hyppigst rammer hjertet og medfører forstørret hjerte og hjertesvigt. Selvom denne form for amyloidose er medfødt kommer der typisk først symptomer i relativ høj voksenalder, f.eks. når man er i 40-60 års alderen.

Den ikke arvelige form for ATTR amyloidose ses især hos ældre mennesker og har derfor også fået betegnelsen ”senil amyloidose”. Den rammer typisk også hjertet.

AA amyloidose

AA amyloidose står for Apoprotein A amyloidose og kaldes også sekundær amyloidose. Ses hos patienter med langvarige kroniske infektioer, kroniske betændelsestilstande og kroniske, aktive gigtsygdomme. Denne form er blevet sjælden i Danmark, fordi vi er blevet meget bedre til at behandle infektioner og gigtsygdomme, men kan stadig forekomme ved ”oversete” gigtsygdomme. Den forekommer mere hyppigt i udviklingslande. Ved AA amyloidose er det vigtigste at sikre, at den underliggende udløsende sygdom bliver så velbehandlet som muligt.

Beta-2-mikroglobulin amyloidose,

Beta-2-mikroglobulin amyloidose skyldes aflejring af proteinet Beta-2-mikroglobulin. Denne form ses først og fremmest hos patienter med kronisk nyresygdom og skyldes, at mængden af beta-2-mikroglobulin stiger i blodet ved nyresvigt.

Hvordan stilles diagnosen amyloidose?

Den afgørende undersøgelse for at stille diagnosen er en biopsi (vævsprøve), som ved mikroskopisk undersøgelse kan påvise aflejring af amyloid.

Det kan være en biopsi fra et mistænkt involveret organ, for eksempel nyre eller hjerte, eller fra et mere let tilgængeligt sted fra hud eller endetarm. Hvis der er tale om mere udbredt, generel aflejring i kroppen kan det nemlig typisk påvises i en hudbiopsi eller i en fedtprøve, som suges ud fra underhuden. Dette er selvfølgelig et mindre indgreb end at skulle tage nyrebiopsi med større risiko for blødning. I mange situationer kan det dog være nødvendigt at tage biopsi fra det involverede organ.

Når der er påvist amyloid i en biopsi, er det næste og helt afgørende trin med sikkerhed at bestemme hvilken type protein, som amyloidet består af. Dette kan gøres ved forskellige avancerede teknikker, såsom farve-elektronmikroskopi eller massespektrometri. Disse to teknikker giver den største sikkerhed for en pålidelig, præcis og sikker diagnostik af proteinet.

Hvis der konstateres forekomst af et protein, som kan være knyttet til arvelig sygdom, gennemføres en genetisk undersøgelse herfor.

Ved påvist amyloid i et organ skal der gennemføres et ret omfattende undersøgelsesprogram for at undersøge, hvor udbredt aflejringerne er i kroppen; er der andre ramte organer og i hvilken grad? Dette sker ved blodprøver, som kan vise tegn på organ påvirkning og scanningsundersøgelser.

Hvordan behandles amyloidose?

Ved beslutning om valg af behandling er det helt afgørende at kende den præcise diagnose. AL amyloidose kan behandles med kemoterapi, hvorimod det ikke vil have effekt ved ATTR amyloidose.

Hos alle patienter er den understøttende behandling meget vigtig og skal nøje tilpasses den enkelte patient. Der er en række lægemidler, som bør undgås hos patienter med amyloidose, idet de kan forværre tilstanden.

Nøje tilpasning af behandlingen kræver ekspertviden og ofte deltagelse af læger fra flere specialer i planlægningen. Det kan ofte være nødvendigt med ret hyppige konsultationer i perioder for at få behandlingen fintunet.

AL amyloidose

Ved AL amyloidose målrettes behandlingen at ramme de syge plasmaceller i knoglemarven. Til at opnå dette er der mange nye effektive behandlinger, bl.a. bortezomib. Derudover kan doxycyklin hæmme proteinernes sammenklumpning og aflejring i hjertet.

Behandlingen af - og dermed prognosen ved- AL amyloidose er meget forbedret de seneste år. Det er vigtig med tidlig diagnose. Jo tidligere indsat behandling, jo bedre. Ved vellykket behandling vil vi også ofte se, at der kommer forbedring af funktionen af de ramte organer. Alvorlig organ påvirkning af hjerte eller nyre kan altså bedres.

ATTR amyloidose

Ved ATTR amyloidose er nye lægemidler under udvikling og afprøvning. Ved den sjældne arvelige form for tranthyretin amyloidose har levertransplantation historisk været standard behandling. Ved at få en ny lever vil dannelsen af det ”syge” protein ophøre og der vil i stedet blive dannet rask transthyretin protein. Der er nu lægemidler, som er godkendte af det europæiske medicin agentur, EMA. Patiseran og inotersen virker begge ved effektivt at hæmme dannelsen af det abnorme protein i leveren. Det er meget dyre lægemidler. I dansk kontekst er Patiseran i 2020 blevet godkendt af Medicinrådet til behandling af arvelig ATTR med nervepårvirkning ud fra fastsatte kriterier.

Tafamidis er et andet nyt lægemiddel, som også er godkendt af EMA. Tafamidis virker ved at stabilisere det dannede protein, således at det ikke så let klumper sammen og aflejrer sig. Medicinrådet har godkendt denne behandling til patienter med arvelig ATTR og hjerteinvolvering, som er instillet til levertransplantation. Behandling med Tafamidis kan så gives i ventetiden på operation.

De nye lægemidler afprøves nu også i forsøg hos patienter med den ikke-arvelige form for transthyretin amyloidose.

Meget lovende afprøves også nye lægemidler, som aktivt skal forsøge at opløse de amyloide aflejringer i vigtige organer, for eksemel hjerte og nyrer. Det vil være den ultimative behandling, hvis man kan fjerne de amyloide aflejringer.