Blodfortyndende medicin (AK-behandling)

AK-behandling er en forkortelse for 'antikoagulansbehandling', som er medicin, der har en 'antikoagulerende', det vil sige blodfortyndende, effekt. Medicinen hæmmer blodets evne til at størkne. Der er mange forskellige slags medicin, der har en blodfortyndende effekt, men når man taler om AK-behandling hentydes til medicin, som virker ved at hæmme blodstørkningssystemet.

En af de andre måder, hvorved medicin kan blodfortynde er ved at hæmme blodpladerne i at klistre sammen og danne blodpropper, hvilket hjertemagnyl (acetylsalicylsyre) er et godt eksempel på.

De forskellige sygdomme, som behandles med blodfortyndende medicin, har forskellige årsager, og det er derfor vigtigt, at man vælger den rette medicin til den konkrete sygdom. De hyppigste sygdomme, som behandles med AK-behandling, er omtalt nedenfor. Hjertemagnyl og andre blodpladehæmmere anvendes for eksempel ved blodprop i hjertet.

AK-behandling er hyppigst en tabletbehandling og betegnes nogle gange for 'peroral AK-behandling'. Peroral betyder 'gennem munden' på lægelatin. Det er også muligt at blodfortynde med indsprøjtninger, som kun omtales ganske kort i denne artikel.

Hvilken slags blodfortyndende medicin findes der?

Peroral AK-behandling inddeles normalt i to forskellige grupper, hvor den klassiske behandling betegnes vitamin-K-antagonister (VKA). Inden for denne gruppe findes følgende præparater:

• Warfarin Orion, Marevan, Waran (virksomt indholdsstof: warfarin).
• eller sjældnere Marcoumar (virksomt indholdsstof: phenprocoumon).

Disse slags blodfortyndende medicin virker alle på samme måde, idet de hæmmer vores evne til at danne nogle blodstørkningsfaktorer i leveren. Hæmningen sker, fordi man får inaktiveret K-vitamin, der er nødvendig for, at man kan danne og aktivere blodstørkningsfaktorerne. Som omtalt længere nede, har kostens indhold af K-vitamin betydning for medicinens blodfortyndende effekt.

Den anden noget nyere gruppe af AK-behandling hedder non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia, kaldet NOAK, men kan også betegnes direkte orale antikoagulantia, DOAK. Disse tabletter hæmmer også blodstørkningssystemet, men i stedet for at hæmme vitamin-K og dannelsen af blodstørkningsfaktorer i leveren, hæmmer de i stedet direkte nogle af blodstørkningsfaktorerne. Herved opnås en 'blodfortyndende' effekt, da disse faktorer er nødvendige for det samlede blodstørkningssystem. Denne gruppe omfatter aktuelt fire forskellige farmaka nemlig:

• Pradaxa (virksomt indholdsstof: dabigatran etexilat).
• Xarelto (virksomt indholdsstof: rivaroxaban).
• Eliquis (virksomt indholdsstof: apixaban).
• Lixiana (virksomt indholdsstof: edoxaban).

Som omtalt nedenfor nedsætter alle typer af blodfortyndende medicin risikoen for blodpropper, men omvendt vil medicinen også øge blødningstendensen og dermed risikoen for blødningskomplikationer.

Hvorfor anvendes blodfortyndende behandling (AK-behandling)?

De hyppigste grunde til at påbegynde AK-behandling er:

• Blodprop i benet (dyb venetrombose).
• Blodprop i lungen (lungeemboli).
• Hjerterytmeforstyrrelser, typisk atrieflimren eller atrieflagren (eventuelt benævnt forkammerflimren/forkammerflagren).
• Hvis man har en kunstig hjerteklap, kræves ved mange klaptyper, at der AK-behandles, hvilket altid skal være med VKA (aldrig NOAKs/ DOAKs) såfremt klappen er mekanisk. Ved såkaldt biologiske klapper er dette ikke påkrævet.
• Nogle af de blodfortyndende præparater kan også anvendes til behandling af mere sjældne blodpropper i kroppen eller til forebyggelse af blodpropper efter hofte- og knæoperationer.

Hvordan kontrollerer man blodfortyndende behandling (AK-behandling)?

Det er vigtigt at sikre den bedst mulige blodfortynding for at minimere risikoen for blodpropper og blødning. Derfor er det nødvendigt at kontrollere behandlingen. Der er markant forskel mellem kontrollen af den klassiske VKA-behandling og de nyere NOAKs.

1. Kontrol af klassisk behandling med vitamin-K-antagonister (VKA-behandling, dvs. behandling med Warfarin Orion, Marevan, Waran og Marcoumar)

VKA-behandlingen (dvs. Warfarin Orion, Marevan, Waran og Marcoumar) kræver langt hyppigere kontrol af den blodfortyndende effekt, og det vil også være nødvendigt at justere på medicindosis. Man måler den blodfortyndende effekt af disse typer medicin i en almindelig blodprøve. Svaret angives med INR (International Normalized Ratio). INR-værdien fortæller, hvor meget blodstørkningstiden er ændret i forhold til det normale.

Hvad bør INR-værdien være?

Uden VKA-behandling vil INR normalt være 0,8-1,20. Under behandling tilstræber man i de fleste tilfælde INR-værdier i området 2,0-3,0. Jo højere tal, desto 'tyndere' er blodet. Med andre ord vil en for lav INR være forbundet med øget risiko for, at der dannes blodpropper, og en for høj INR vil resultere i øget blødningsrisiko. Den specifikke INR-værdi, som man forsøger at justere til, varierer lidt med årsagen til behandlingen og aftales individuelt mellem patient og læge.

Hvor ofte bør man få kontrolleret INR-værdien?

En god kvalitet af den blodfortyndende behandling med VKA sikres ved regelmæssige INR-målinger. Blodprøven skal tages med vekslende mellemrum, afhængigt af hvor godt og stabilt behandlingen virker. Normalt går der cirka tre til fire uger mellem hver blodprøvekontrol, hvis behandlingen er stabil. Længere afstand end 4 uger mellem blodprøverne anbefales ikke.

Blodprøverne kan i visse tilfælde også tages derhjemme, ved hjælp af et lille apparat, såkaldt selvstyret AK-behandling, hvor man læres op til selv at måle INR, og eventuelt også lærer hvordan man doserer AK-behandlingen ud fra INR-målingerne (selvstyret AK-behandling).

Hvor meget blodfortyndende medicin er normalt at få?

• Marevan/Warfarin Orion/Waran: En hyppig vedligeholdelsesdosis for Marevan er 5-7 milligram per dag, men man kan i perioder have behov for større eller mindre doser, ligesom der er forskelle fra person til person. De fleste vil få doser mellem 2,5 og 15 milligram per dag.
• Marcoumar: Er man i behandling med Marcoumar, er den normale vedligeholdelsesdosis cirka 3 milligram per dag. Effekten af behandlingen øges med alderen. Som regel gælder det, at vedligeholdelsesdosis omtrent er halveret, når man er over 70 år.

Når dosis bliver ændret, skal man være opmærksom på, at blodfortyndingsgraden først har fundet en ny balance (såkaldt 'steady state') en uge efter sidste dosisændring, hvis man er i behandling med Marevan, Warfarin Orion eller Waran, og tre til fire uger efter seneste dosisændring hvis man er i behandling med Marcoumar. Det kan med andre ord være uhensigtsmæssigt at måle for tidligt, efter at man har ændret dosis, fordi man risikerer at lave en ny dosisændring på et forkert grundlag.

2. Behandling med non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAKs dvs. behandling med Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana)

Den nyere behandlingstype NOAKs, (dvs. Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana) kræver betydeligt færre kontroller, typisk 1-4 gange årligt. Derudover har NOAKs den fordel, at de alle gives i en fast daglig dosis, som afhænger af nyrefunktionen, og for visse af midlerne også af bl.a. alder og vægt. NOAKs adskiller sig også fra VKA ved, at den blodfortyndende effekt ikke behøver at blive kontrolleret ved hjælp af blodprøver, det vil sige, man måler ikke INR. En blodprøve er dog alligevel nødvendig cirka to gange årligt, hvor man blandt andet kontrollerer nyrefunktionen. Dette skyldes ikke, at NOAKs påvirker nyrefunktionen, men derimod at dosisvalget som anført ovenfor bl.a. afhænger af nyrefunktionen, eftersom NOAKs delvist udskilles af nyrerne. Det kan således ske, at NOAK-dosis f.eks. skal reduceres, såfremt nyrefunktionen af aftaget, hvilket sker hos de fleste med alderen.

Hvad er forskellen på behandling med VKA og NOAKs?

En vigtig forskel mellem medicintyperne VKA og NOAKs er, at NOAKs i et vist omfang (afhængigt af præparatvalg) udskilles i nyrerne. Hvis man har nedsat nyrefunktion, kan det således betyde, at medicinen har en stærkere effekt, og at dosis derfor skal nedsættes, eller at man ikke kan få tilbudt behandlingen (gælder kun ved svært nedsat nyrefunktion). Nyrefunktionen aftager lidt med alderen, og ældre patienter i NOAK-behandling vil derfor ofte skulle tjekkes lidt hyppigere end yngre. Derudover påvirker kost og andre lægemidler NOAK-behandlingen mindre, sammenlignet med VKA-behandling. Specifikt for Xarelto (rivaroxaban) gælder, at pillen bør indtages sammen med et måltid, da dette forbedrer optagelsen af medicin fra tarmen.

NOAK er samlet set en mere praktisk/nemmere behandling end VKA, og risikoen for alvorlig blødning er meget lav, således at behandlingen er sikker. Da NOAKs var helt nye på markedet, havde man ikke nogen modgift (antidot) mod den blodfortyndende virkning, men en sådan modgift er nu markedsført for Pradaxa (dabigatran), og der er også medicintyper tilgængelige, som kan modvirke effekten af de øvrige NOAKs i tilfælde af betydende blødningog

Opstart af behandling med blodfortyndende medicin (AK-behandling)

Effekten af VKA-behandling indtræder først efter tidligst tre til fire dage, så hvis det er nødvendigt, at behandlingen virker straks (f.eks. ved en akut blodprop), vil man supplere med indsprøjtninger i huden på maven med en anden type blodfortyndende medicin, som sikrer hurtig effekt (Fragmin, Innohep, Klexane). Når INR-værdien er på plads, stopper man med indsprøjtningerne.

Ved behandling med NOAK starter man i nogle tilfælde (f.eks. ved en akut blodprop i ben eller lunger) behandlingen med en dosis, som er højere end den vanlige vedligeholdelsesdosis. Afhængigt af præparatvalg vil man så typisk skifte til vedligholdelses-dosering efter en til tre ugers behandling med den højere startdosis.

Hvor længe skal man være i behandling med blodfortyndende medicin (AK-behandling)?

Hyppigt er der tale om en livslang behandling, men varigheden afhænger meget af årsagen til, at der AK-behandles. Hvis årsagen for eksempel er en blodprop i ben eller lunger, og det er første gang, man oplever denne sygdom, vil nogle kunne nøjes med tre til seks måneders behandling, hvorimod hjerterytmeforstyrrelser og mekaniske hjerteklapper kræver livslang behandling.