Behandling af myelomatose (knoglemarvskræft)

Myelomatose og behandling

Myelomatose er en alvorlig kræftsygdom, som udgår fra en særlig type hvide blodceller i knoglemarven, som kaldes plasmaceller eller myelomceller. Man kan ikke helbrede sygdommen, men den kan bringes i ro ved hjælp af behandling i kortere eller længere perioder.

Efter at sygdommen er bragt i ro, vil man kunne følge udviklingen ved regelmæssig kontrol uden behandling. Når sygdommen blusser op igen, kan man ofte med ny behandling bringe sygdommen i ro. Men med tiden bliver det som regel mere og mere vanskeligt at holde sygdommen under kontrol.

Der er de senere år udviklet en række nye behandlingsmuligheder, som er mere effektive og mere skånsomme, og det har resulteret i både længere overlevelse og bedre livskvalitet for patienter med myelomatose. Der bliver forsket intensivt på myelomatoseområdet, og en række nye lovende behandlinger er under udvikling.

Hvornår behandler man myelomatose?

Myelomatose skal behandles, hvis sygdommen giver symptomer, eller hvis der er tegn på skadelig påvirkning af organer eller væv. Et mindretal af patienter opfylder kriterierne for at have sygdommen myelomatose, men er symptomfri og uden tegn på skadevirkninger af sygdommen, og dem observerer man blot uden behandling. Hvis man har så fredelig en sygdom, kan der måske gå flere år, inden man får brug for behandling.

Flertallet af patienter med myelomatose har dog allerede på diagnosetidspunktet symptomer eller fund, som kræver at man behandler sygdommen. Behandlingen bliver planlagt ud fra en vurdering af, hvordan sygdommen viser sig, patientens alder og eventuelle medfølgende sygdomme. Når man skal behandle tilbagefald af myelomatose, vurderer man også effekt og bivirkninger af tidligere behandlinger, før man vælger den næste behandling.

Hvordan behandler man myelomatose?

Personer under 65 år

Ved behandling af personer med myelomatose under 65 år uden andre alvorlige sygdomme vil man stile mod såkaldt "højdosis" kemoterapi og transplantation med egne stamceller (autolog stamcelletransplantation).

Ældre personer

Hos ældre personer og personer som er svækkede af andre sygdomme, giver en så kraftig behandling for mange bivirkninger. Denne gruppe, som udgør hovedparten af alle med myelomatose, kan man dog også behandle meget effektivt, - ikke mindst hvis man inddrager nogle af de nye lægemidler mod myelomatose i behandlingen.

Man retter behandlingen både mod myelomcellerne med det sigte at eliminere dem og mod de sygdomstegn, som man har konstateret hos den enkelte patient.

Hvilke typer behandling findes der mod myelomatose?

Kemoterapi - tabletbehandling

Lægemidlet Revlimid givet sammen med Dexamethason (binyrebarkhormon) er en meget anvendt behandling til patienter med myelomatose, som ikke skal stamcelletransplanteres. Revlimid gives som en kapsel en gang dagligt i 3 uger efterfulgt af 1 uges pause, hvorefter man starter forfra i en fire-ugers cyklus. Dexamethason tabletter gives en gang per uge. Virkningen på sygdommen indtræder ofte hurtigt, men behandlingen bør fortsætte så længe den har effekt og ikke giver væsentlige bivirkninger - typisk i et par år.

Et andet meget brugt behandlingsprincip til myelomatosepatienter, som ikke skal stamcelletransplanteres er det såkaldte MPV regime bestående af Melphalan-tabletter, Prednisolon (binyrebarkhormon tabletter) og Velcade, som gives som indsprøjtning i huden. Behandlingen gives i en seks ugers cyklus, som gentages ni gange. De første fire dage får man Melfalan og Prednisolon. Velcade gives med en eller to ugers interval efter et skema. Hvis man kan gennemføre alle ni behandlingsserier vil behandlingsvarigheden være godt ét år. Herefter gør man status og følger sygdommen med regelmæssige blodprøver uden yderligere behandling, indtil der kommer tegn til sygdomsudvikling.

Kemoterapi som drop og autolog stamcelletransplanpantation

For yngre patienter med myelomatose, typisk under 65 år og uden komplicerende sygdomme, vil man anbefale "højdosis" kemoterapi med Melphalan, som indgives med drop i en blodåre, efterfulgt af transplantation med patientens egne stamceller, såkaldt autolog stamcelletransplantation. Ældre personer over 65 år og patienter, som er svækket af andre alvorlige sygdomme tåler ikke behandlingen med højdosis Melphalan, men aldersgrænsen er ikke helt skarp, så veltrænede ældre kan måske komme i betragtning til autolog stamcelletransplantation.

Nyere lægemidler

De senere år er der fundet en række nye lægemidler med god effekt på myelomatose. Ældre og svækkede personer med myelomatose tåler også disse lægemidler og behandling med de nye lægemidler har ført til væsentligt bedre resultater. Det drejer sig i første række om lægemidlerne Revlimid og Velcade, som man kan anvende i kombination med binyrebarkhormon og i andre kombinationer, og nyere varianter af disse stoffer som Pomalidomid, Carfilzomib og Ixazomib. Desuden er der udviklet såkaldte antistoffer, som er proteiner, der binder sig specifikt til kræftcellerne og kan dræbe dem. Der er markedsført to antistoffer til behandling af myelomatose, Daratumumab og Elotuzumab.

Hvordan virker behandlingen af myelomatose?

Kemoterapien laver skader i myelomcellerne på en måde, som de har vanskeligt ved at reparere, så de kan overleve. Kroppens normale celler er mere robuste, så de overlever, hvis man holder sig indenfor en vis grænse med hensyn til dosering af kemoterapien.

Knoglemarvens stamceller er mere følsomme for kemoterapi end de fleste andre celler og væv i kroppen. Da stamcellerne er afgørende for dannelse af blodets celler, og dermed en betingelse for at vi kan overleve, bliver kunsten at dosere kemoterapien, så knoglemarvens stamceller overlever, mens flest mulig kræftceller bliver dræbt.

Medicinsk behandling

Thalidomid

Thalidomid er et gammelt lægemiddel, som medførte store ulykker i form af medfødte misdannelser hos børn født af mødre, som havde taget thalidomid. Der er derfor store sikkerhedsforanstaltninger omkring brugen af thalidomid, så man sikrer sig, at fostre ikke bliver udsat for stoffet.

Thalidomid har mange virkningsmekanismer, og man ved ikke hvilke, der er vigtigst. Men samlet set bliver miljøet i knoglemarven dårligere for myelomcellerne, og kroppens immunforsvar bliver styrket. Man kalder derfor thalidomid for et immunmodulerende stof, forkortet til IMID. Thalidomid har så alvorlige bivirkninger i form af risiko for alvorlige og varige føleforstyrrelser, at midlet er ved at blive udfaset. Det bruges dog stadig visse steder i forbindelse med forbehandling til stamcelletransplantation.

Revlimid og Pomalidomid

På grund af bivirkninger ved behandling med thalidomid har man udviklet nye lægemidler, som hører til gruppen af IMIDs. To af disse, Revlimid og Pomalidomid, er markedsført og andre er under afprøvning i kliniske forsøg. Revlimid og Pomalidomid har en anden bivirkningsprofil end Thalidomid og ser ud til at have kraftigere virkning mod myelomatose. Både Thalidomid, Revlimid og Pomalidomid gives i tabletform.

Velcade og andre proteasomhæmmere

Velcade er et andet af de nye stoffer med en kraftig virkning ved myelomatose. Velcade virker ved at hæmme funktionen af nogle strukturer inde i cellerne, som kaldes proteasomer. Proteasomerne fungerer som små ”affaldskværne”, der nedbryder gamle proteiner i cellerne, og da myelomcellerne har en meget stor omsætning af proteiner, er de særligt følsomme for denne hæmning.Velcade skal gives som indsprøjtning i huden, og effekten er bedst hvis det gives i kombination med andre stoffer enten Dexamethason (VD) eller Melphalan og Prednisolon (MPV).

Ud over Velcade er der i Danmark til behandling af myelomatose registreret to andre lægemidler, der hører til gruppen af proteasomhæmmere: Carfilzomib, der gives som indsprøjtning i en blodåre og Ixazomib, der gives i tabletform.

Patienter, som er yngre end 65 år, og som ikke har andre alvorlige sygdomme, har gavn af behandling med højdosis kemoterapi (melphalan indgivet i en blodåre) efterfulgt af transplantation med egne stamceller.

Behandling med stamceller

Knoglemarvens stamceller, som skal danne blodets celler, tåler ikke den meget høje dosis melphalan, og det er derfor nødvendigt at udtage (”høste”) stamceller fra patienten og opbevare dem beskyttet i en fryser, mens man er i højdosis melphalan behandling.

Forud for høst af stamceller skal antallet af kræftceller i knoglemarven reduceres ved en række forbehandlinger, typisk fire behandlingsserier, hvor der kan bruges forskellige kombinationer af lægemidler, der har aktivitet mod myelomatose.

Stamcellerne høstes ved at man efter en forbehandling, som får stamcellerne til at bevæge sig fra knoglemarven til blodet, kobles til en maskine, som renser blodet for stamceller. Herefter bliver stamcellerne frosset ned under forhold, hvor de kan holde sig i mange år.

Patienten er nu klar til indgift af en meget stor dosis melphalan, som bliver givet direkte i en blodåre. Efter en hviledag hvor melphalanen bliver udskilt, giver man stamcellerne igen. Dette sker ved en proces, som meget ligner en almindelig blodtransfusion.

I løbet af et par uger begynder stamcellerne at producere blodceller. I denne periode er patienten meget følsom for infektioner og som regel vil der være brug for indlæggelse i beskyttelsesisolation. Herefter genvinder kroppens immunforsvar sin styrke gradvist, og så bliver man udskrevet til ambulant kontrol.

Behandling af medfølgende komplikationer

Ud over de behandlinger, som er direkte rettet mod myelomcellerne, modtager patienter med myelomatose en række andre behandlinger, som er rettet mod de sygdomstegn der er hos den enkelte patient.

Angreb på knoglevæv

Hvis der er tegn til angreb på knoglevævet eller forhøjet koncentration af kalk i blodet giver man et såkaldt bisphosphonat, som hæmmer knoglenedbrydningen, ofte ved indgift af lægemidlet i en blodåre en gang hver fjerde uge. Er der et område af knoglevævet, som er særligt hårdt angrebet kan der blive tale om strålebehandling eller kirurgisk behandling for at stabilisere området. Hvis man har nedsat nyrefunktion kan det være en fordel at bruge et antistof, Denosumab, i stedet for bisphosphonat, som kan være skadeligt for nyrerne.

Blodmangel

Blodmangel behandles med blodtransfusion og eventuelt også med erythropoietin (EPO), som stimulerer dannelsen af røde blodlegemer.

Nyresvigt

Er der nyresvigt, kan der blive tale om dialysebehandling, som man tilstræber bliver midlertidig, idet man samtidigt med effektiv medicinsk behandling af myelomatosen forsøger at bringe den under kontrol, så patienten kan genvinde sin nyrefunktion.

Smertebehandling

Effektiv smertebehandling er vigtig, så patienten kan mobiliseres og ikke risikerer komplikationer til langvarigt sengeleje.

Infektioner

Desuden kan både myelomatose-sygdommen og den behandling, der bliver iværksat for at bringe den under kontrol, svække immunforsvaret og derved medføre alvorlige infektioner (lungebetændelse eller blodforgiftning med bakterier i blodet), som kræver hurtig og effektiv behandling.

Hvilke bivirkninger er der ved behandlingen af myelomatose?

Bivirkninger ved kemoterapi

• Infektioner: Kemoterapi kan hæmme knoglemarvens dannelse af hvide blodceller, som er vigtige i forsvaret mod infektioner. Hvis man får feber, mens man er i behandling skal man straks kontakte den afdeling, som man bliver behandlet ved for at blive undersøgt for infektion. Behandling med et stof, G-CSF, som stimulerer knoglemarvens dannelse af hvide blodceller, kan afkorte den periode, hvor tallene er lave, og mindske infektionsrisikoen.

• Hårtab: Middelkraftig og kraftig kemoterapi vil ofte give forbigående hårtab.

• Nedsat frugtbarhed: Efter kemoterapi vil der ofte være nedsat frugtbarhed, især hos mænd. I tilfælde hvor det er relevant, kan man nedfryse sæd, inden behandlingen påbegyndes.

Bivirkninger ved IMIDs

• Fosterskader: De nye stoffer som hører til gruppen af IMIDs giver risiko for fosterskader, hvis gravide kvinder udsættes for dem.
• Nerveskader: Thalidomid kan give ret besværlige og vedholdende nerveskader med føleforstyrrelser. Det er vigtigt at fortælle om tidlige symptomer på nerveskade så behandlingen kan justeres, inden skaderne bliver mere varige.
• Dannelsen af blodceller: Revlimid og Pomalidomid kan hæmme knoglemarvens dannelse af hvide blodceller og øge risikoen for infektioner.
• Forstoppelse og træthed: Alle stofferne, men måske især thalidomid kan give forstoppelse og træthed. Det anbefales at medicinen tages om aftenen og at man holder maven i gang med passende afføringsmidler.

Bivirkninger ved proteasomhæmmere

Velcade kan give nerveskader (føleforstyrrelse i fødderne), men symptomerne er som regel milde og går i ro hvis man holder pause med behandlingen eller reducerer dosis.Carfilzomib kan give forhøjet blodtryk og hjertesvigt, så før behandlingen startes, bør hjertets pumpekraft undersøges, og blodtrykket skal kontrolleres både før og under behandlingen.Ixazomib kan give diarre, kvalme og udslæt på huden.

Bivirkning ved behandling med antistoffer

Både antistoffet Daratumumab og Elotuzumab tåles som regel godt uden væsentlige bivirkninger. Der kan være lidt reaktion på den første infusion (som ved høfeber eller astma) men får forbehandling med medicin, der skal dæmpe disse reaktioner, og de går som regel hurtigt i ro.

Hvad er udsigten for fremtiden?

Man kan stadig ikke helbrede myelomatose, men nogle patienter lever i mange år uden tilbagefald af sygdommen. De fleste patienter har dog tilbagefald af sygdommen og må igen i behandling. For mange patienter er deres forløb præget af gentagne tilbagefald med ny behandling og derefter igen en periode med ro i sygdommen. Med tiden bliver sygdommen ofte vanskeligere at bringe i ro.

Behandlingsresultaterne er blevet meget bedre de senere år, fordi der er udviklet nye lægemidler, som effektivt kan bringe sygdommen under kontrol. Patienterne lever længere og livskvaliteten er meget bedre end for få år siden.

Der udvikles hele tiden nye lægemidler med virkning mod myelomatose og ambitionen er, at patienter med myelomatose skal kunne helbredes. For få år siden var den gennemsnitlige overlevelse for myelomatosepatienter 2 ½ år, men nu er den formentlig øget til 5 - 8 år. Det er dog gennemsnitstal, som dækker over meget stor spredning fra person til person.