Oplæg 1: Nyt om lokaliseret og lokal avanceret prostatakræft

Overlæge Henrik Jakobsen

På konferencen Prostatakræft Highlights 2019 for fagfolk holdt fire læger oplæg om nye studier inden for diagnostik og behandling af prostatakræft.

Konferencens første oplægsholder var overlæge Henrik Jakobsen fra Afdeling for Urinvejssygdomme på Herlev Hospital. Overskriften på hans oplæg var: Lokaliseret prostatakræft og lokal avanceret prostatakræft.

Lokaliseret prostatakræft vil sige, at sygdommen er afgrænset til prostata og derfor kan fjernes enten ved en operation, der kaldes radikal prostatektomi eller ved strålebehandling.

Ved lokal avanceret prostatakræft, kan der være forhold ved sygdommen, der gør, at operation ikke er mulig.

MR-guidede biopsier på vej frem

Henrik Jakobsen satte blandt andet fokus på billede-guidede biopsier, hvor man udfører en MR-skanning til at finde områder i prostata, som er i særlig risiko for at rumme behandlingskrævende kræft. Denne metode giver mulighed for mere præcist at tage vævsprøver fra disse områder.

Derudover kan MR-skanningen give information, som kan bruges til planlægning af operationen. Undersøgelsen kan give kirurgen et billede af kræftens placering i prostata og eventuel indvækst i omgivelserne, og dette kan benyttes til planlægning af operationsmetode. Det kan for eksempel handle om, hvorvidt nerverne til svulmelegemerne kan bevares, så patienten opnår større chance for at bevare rejsningsevnen og mindre risiko for at opleve urin-inkontinens.

MR-guidede biopsier giver lavere risiko for infektion

Biopsier fra prostata var indtil for få år siden baseret på ultralyd, som alene benyttes som sigtemiddel. I de senere år har undersøgelser vist, at hvis man bruger MR-skanning, når man skal tage biopsier, kan man ramme mere præcist og dermed nøjes med færre stik. Og det har stor betydning for risikoen for infektion, fortæller Henrik Jakobsen efterfølgende i et interview.

• Når man tager biopsier fra prostata, stikker man op gennem endetarmen, og her fører man uundgåeligt bakterier med sig. Selvom patienten får forebyggende antibiotika, vil cirka 5 procent ende med en infektion. På Radiologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, hvor man alene tager MR-guidede biopsier, er infektionsrisikoen faldet til cirka det halve, fortæller han.

Henrik Jakobsen tilføjer, at der er lavet et stort forskningsarbejde, hvor man har sammenkoblet samtlige studier om MR-guidede biopsier alene versus MR-guidede biopsier + standardbiopsier. Dette store studie viser, at man kan stille diagnosen lige så godt ved at nøjes med kun at tage de MR-guidede biopsier.

Udbredelse på vej til hele landet

I de europæiske guidelines anbefales det, at man både bruger MR-guidede biopsier og de mere systematiske ultralydsbaserede biopsier, men herhjemme anbefaler Dansk Urologisk Cancer Gruppe, at man alene bruger MR-guidede biopsier. Man skal dog huske, at retningslinjer kun er vejledende og et mål, man arbejder henimod, påpeger Henrik Jakobsen.

• MR-skanning er et relativt nyt redskab, hvor man laver en subjektiv læsning af billeder. Det tager lang tid at lære, og det stiller store tekniske krav til apparaterne og den software, man bruger. Det er ikke lige som at tage en blodprøve, hvor der for eksempel er en fejlprocent på 3-4 procent, og så kan man tage højde for det, siger Henrik Jakobsen og tilføjer:

• Derfor må man se på kompetencerne og udstyret i afdelingen og spørge sig selv, om det er sikrest at tage både standardbiopsier og MR-guidende biopsier, som giver en større risiko for infektion. Eller vurderer vi, at vi har så tilpas god MR-kompetence, at vi kan nøjes med MR-biopsier.

MR-skanning af prostata er ved at blive indført på de fleste af landets uro-radiologiske afdelinger, men det vil tage et stykke tid, før man kan tilbyde samme service og skanningsmodel i hele landet.

Korte skanninger er lige så gode som komplicerede

På konferencen nævnte Henrik Jakobsen også et studie, der har fokuseret på, hvorvidt det er sikkert at lave en kort MR-skanning, som kun indeholder få billedsekvenser frem for at lave den store forkromede model med kontrastindsprøjtninger. Konklusionen var, at en hurtig og simpel MR-skanning uden kontrast giver stort set samme sikkerhed. Man overser ikke flere signifikante cancere ved den hurtige og simple MR-skanning.

• Men her er det vigtigt at huske, at studiet stammer fra verdens førende center inden for brug af MR-skanning, hvor de har kæmpestor erfaring. Man kan ikke bare sige: Nå ja, så gør vi også det her på vores lille hospital og så regne med at få de samme resultater. Man må også selv løbende teste, hvordan det går i egen afdeling, påpeger Henrik Jakobsen.

Fokal terapi: Vi ved ikke, hvordan vi skal efterbehandle

Et andet emne Henrik Jakobsen tog op på konferencen, er det, der kaldes fokal behandling. Det klassificeres som eksperimentel behandling, fordi der ikke er videnskabelige undersøgelser, der viser, at behandlingen hjælper på sygdommen og/eller øger overlevelsen.

Det drejer sig om følgende behandlinger:

• High Intensity Focused Ultrasound (HIFU): En metode, hvor man sender ultralyd mod kræftcellerne, så de opvarmes og ødelægges.
• Nanoknife. Her angriber man kræften ved hjælp af elektriske impulser.
• Cryobehandling: Frysebehandling (kryoterapi) af prostatakræftcellerne.

Man kan ikke blive tilbudt fokal terapi i Danmark, og nogle patienter vælger derfor at tage til Tyskland, hvor disse behandlinger tilbydes.

På en stor international konference i foråret diskuterede urologer problematikken omkring opfølgning af de patienter, der har været igennem fokal terapi. Der er nemlig ingen retningslinjer for, hvordan man skal følge denne gruppe patienter efterfølgende. Eksempelvis ved man ikke, hvilke redskaber der er bedst til at spore tilbagefald med – om det er PSA-værdi, MR-scanning eller re-biopsi.

• Der er altså ingen data, vi kan støtte os op ad, når vi skal vurdere, hvordan vi kan få øje på tilbagefald i rette tid, og hvordan vi bedst muligt behandler tilbagefald. Det er vigtigt, at vi fortæller det til de patienter, der ønsker alternativ behandling, siger Henrik Jakobsen

Behov for mere fokus på bivirkninger

I sit oplæg satte Henrik Jakobsen også fokus på nogle af de bivirkninger, mange mænd oplever efter operation og stråling. Bivirkninger der angår den seksuelle oplevelse, og som derfor kan være svære at tale med patienten om.

• Vi er jo vant til at tale med patienterne om, at der med en operation følger en risiko for at blive impotent. Men det er langt sværere at tale med patienterne om ændringer af selve den seksuelle oplevelse. Vi siger ikke til patienten, at der er så og så stor sandsynlighed for, at du får ondt, når du får orgasme, og måske vil du slet ikke kunne få orgasme. For nogle kan der også ske det, at de lækker lidt urin i forbindelse med orgasme, men det er typisk heller ikke noget, vi får talt med patienterne om. Det skal der meget mere fokus på, fastslår Henrik Jakobsen i det efterfølgende interview.

• Som læge har man en klar prioriteringsrækkefølge: Det primære fokus er at få gjort patienten rask, og dernæst at de forbliver kontinente, altså formår at holde på vandet. I tredje række kommer så konsekvenserne for sexlivet, men det skal vi også have belyst bedre.

Efter operation: Stråling skal først gives ved tilbagefald

Et af årets vigtigste undersøgelser er ifølge Henrik Jakobsen et studie kaldet RADICALS-RT, som blev præsenteret ved dette års ESMO-konference. Studiet er den hidtil største undersøgelse af effekten af strålebehandling efter operation ved prostatakræft til patienter med øget risiko for tilbagefald af sygdommen. Her kunne forskerne konkludere, at der ikke var nogen forskel i tilbagevenden af sygdom efter fem år blandt mænd, der fik strålebehandling umiddelbart efter operationen, og de som kun fik strålebehandling, hvis kræften vendte tilbage. Kun cirka 40 procent i observationsgruppen blev senere strålebehandlet. Til gengæld var der langt flere bivirkninger knyttet til tidlig strålebehandling sammenlignet med sen strålebehandling.

Resultaterne kommer dog ikke til at ændre noget på behandlingsstrategien herhjemme, fordi det allerede er praksis i Danmark at vente med at give stråling, til man kan påvise tilbagefald via PSA-værdien. Til gengæld kan det have betydning for de patienter, der bliver behandlet i udlandet.

• Der er tilfælde, hvor danske patienter er taget til Tyskland og har fået lavet radikal prostatektomi og vender tilbage med en besked fra deres tyske læge om, at de skal have umiddelbar strålebehandling for at forebygge tilbagefald. Det har vi hidtil afvist, fordi der ikke har været data, der har vist en effekt af det. Med det her studie har vi endelig fået bekræftet, at man først skal sætte ind med strålebehandling, hvis patienten får tilbagefald. Dermed undgår man at give overflødig behandling, og mange mænd undgår bivirkningerne fra strålebehandlingen, siger Henrik Jakobsen.

Læs flere oplæg fra konferencen

Oplæg 2: Sådan kan radioaktivt stof bruges til billeddiagnostik og behandling

Oplæg 3: Nyt om hormonsensitiv metastatisk prostatakræft

Oplæg 4: Nyt om behandling af kastrationsresistent prostatakræft