Stor udvikling indenfor kirurgisk behandling
Kirurgi er oftest den eneste helbredende (kurative) behandling overfor nyrekræft. Gennem de sidste årtier er der sket en fantastisk udvikling inden for kirurgiske teknikker, apparaturer, behandling og pleje. Dette har blandt andet medført, at patienterne er indlagt i kortere tid og dermed hurtigere bliver hjulpet til at nå op på det sædvanlige funktionsniveau - det vil sige, at man kan gøre de ting, man plejer at kunne. Patienterne kommer også hurtigere til vurdering på specialafdelingen, efter at kræftpakkerne er blevet indført.
Alle patienter med nyrecancer skal drøftes på tværfaglig multidisciplinær team (MDT) konference. Til disse konferencer planlægger urologer, onkologer (medicinske kræftlæger) røntgenlæger og vævslæger det bedste behandlingstilbud til den individuelle patient.
Visse patientgrupper har gavn af forberedende behandling
I dag er der dog et problem med specielt patienter, der også samtidig har andre medicinske sygdomme (co-morbiditet) og ældre patienter, da det nuværende behandlingsforløb ikke tillader, at man optimerer en sådan patient - det vil sige igangsætter forberedende tiltag, der kan gøre en patient mest muligt egnet til at få foretaget et kirurgisk indgreb. En sådan optimering vil nemlig kunne vare nogle uger og medføre, at man overstiger grænsen for behandlingsgarantien. I stedet må lægen åbent informere patient og pårørende om, hvorfor for eksempel optimering af ernæring ved eksempelvis proteindrikke, intensiveret fysioterapi, ryge- og alkoholstop osv. er så vigtig forud for operationen. Disse tiltag vil udskyde en evt. operation nogle uger, men vil formentlig kunne være med til at ændre resultatet i en bedre retning hos ældre og patienter med comorbiditet.
Patienter er kun indlagt i kort tid
Den behandlingstype mod nyrekræft, man benytter mest i behandlingen i dag, er laparoskopisk fjernelse af nyren (også kaldet kikkertkirurgi), hvor patienten er indlagt 1-2 dage. Megen kikkertkirurgi udføres i et team-samarbejde som kaldes et accelereret forløb. Et af hovedproblemerne ved accelererede forløb (fast track) er selve ordet, idet patienterne får den opfattelse, at de bliver ”kørt” hurtigere igennem, og dermed ikke får så omhyggelig behandling som vanligt. Opgaven er at forklare patient og pårørende, at det ikke er tilfældet, men at det handler om at behandlingen forbedres ved at have fokus på informationsniveauet inden operationen ved bl.a. at lave aftaler med patienten, optimere selve operationen og skabe bedre efterforløb med blandt andet genoptræning, smertebehandling og ernæring.
Det har vist sig at resultere i, at patienten faktisk kommer hurtigere tilbage til eget normale funktionsniveau. Ved de ældre patienter, der samtidig lider af andre sygdomme (co-morbiditet) og er i mere end 3 samtidige medicinske behandlinger (polypharmaci ) er der indenfor nyrekirurgi mulighed for nyrebevarende kirurgi ved enten at anvende fryseteknik eller varmebehandling af kræftknuden. Ofte er patienten kun indlagt en dag.
Der foreligger nu data på fjernelse af hele nyren (nefrektomier) som dagkirurgi hos udvalgte patienter under 70 år uden genindlæggelse.
Kirurgiske behandlingsmetoder
Der findes flere måder, kirurger behandler patienterne på, når de har fået påvist en kræftknude i nyren:
A. Fjernelse af hele nyren (Radikal nefrektomi).
B. Nyrebevarende kirurgi (Partiel nefrektomi), hvor man opererer knuden væk og lader resten af nyren være. Eller ødelægger knuden og lader resten af nyren være (ablation).
C. Afbrydelse af blodforsyningen til knuden (Embolisering).
D. Aktivt opsyn (Active surveilance) hvor man holder øje med knude.
A. Fjernelse af hele nyren (Radikal nefrectomi)
Man kan fjerne nyren ved:
En åben operation , hvor man foretager operationen gennem et større snit under ribbenene eller i flanken.
-
Kikkertoperation (Laparoskopisk nefrektomi), hvor man opererer gennem flere små huller i huden. Kikkertoperation kan også foregå ved hjælp af robot-teknologi (laparoskopisk assisteret)
Kikkertoperation (Laparoskopisk nefrektomi) er et etableret minimalt indgribende indgreb, hvor overlevelsen er identisk med åben operation , men sygeligheden (morbiditeten) er lavere og forbundet med kortere indlæggelsestid og rekonvalescens (den tid, det tager at komme sig efter sygdommen). Kikkertoperation anvendes rutinemæssigt på alle danske urologiske (urinvejskirurgiske) afdelinger, som foretager fjernelse af nyren.
Ved fjernelse af hele nyren finder lægerne først frem til nyrens blodforsyning og afbryder blodforsyningen til nyren, fordi man ønsker at nedsætte risikoen for spredning af cancerceller via blodbanen, når man fjerner nyren. Herefter fjernes nyre og binyre samt fedtkapselen. Selv hvis nyrecanceren skulle have spredt sig til fedtkapslen, er tumor måske fjernet i sundt væv, og operationen indebærer – korrekt udført – en ”automatisk” fjernelse af lymfeknuder i nyrehilus og langs perifere del af nyrekarrene. Lymkeknudemetastasering (spredning af sygdommen til lymfeknuderne) er forbundet med en dårlig prognose og hvis det påvises er der stor sandsynlighed for spredning til lunger. Hvis der inden eller under operationen er mistanke om lymfeknudemetastaser, bør disse fjernes.
B. Nyrebevarende kirurgi (Partiel nefrectomi)
Nyrebevarende kirurgi (partiel nefrectomi) kan foretages ved patienter, der har knuder, der er mindre end 7 cm, og foretages som:
Nylige studier viser at de to operationstyper åben operation og kikkertoperation er ligeværdige med hensyn til risiko for dødelighed under selve operationen. Dog er der færre, der dør efter kikkertoperationen end ved åben operation . Hvis knuden er fjernet fuldstændigt, er der ikke øget risiko for at få tilbagefald.
Ved ablationsbehandlinger som for eksempel frysebehandling, ødelægges knuden (ablation). Ablationsbehandlinger kan foretages som en åben operation gennem huden (perkutant) eller som en kikkertoperation (laparoskopisk assisteret). Denne behandling anvendes i stigende grad, og der er nu opfølgningsdata på over 10 år. Andre minimalt indgribende teknikker i form af varmebehandling (radiofrekvens ablation (RFA)) kan udføres i udvalgte tilfælde på specielle centre, hvor teknikken beherskes. Denne form for behandling anvendes især hos:
Patienter, der kun har én nyre.
Patienter, der har to nyrer, men hvor kun den ene fungerer.
Patienter med knuder i begge nyrer.
C. Afbrydelse af blodforsyningen til knuden (Embolisering)
Afbrydelse af blodforsyning kan være et alternativ til operation og udføres:
Til behandling af patienter, hvor der er risikabelt at operere.
Ved blødning. Det vil sige, hvis patienten bløder meget, så kan man afbryde blodforsyningen til knuden, som er et lille indgreb i lokal bedøvelse.
Hvis der er smerter fra en kræftknude i nyren.
Der ses ingen gavn af embolisering inden en rutineoperation, hvor hele nyren fjernes (radikal nefrektomi). Behandling udføres kun på få afdelinger i Danmark.
D) Aktiv overvågning (active surveillance)
Knuder, der er mindre end 4 cm, vokser med ca. 0,35 cm/år og ved cirka 30 procent sker der ikke nogen vækst. Ved udvalgte patienter f.eks. høj alder og svær co-morbiditet (mange samtidige sygdomme) kan man således vælge at følge patienterne med kliniske og radiologiske undersøgelser. Hvis der så sker forværring (progression) af sygdommen, anbefales behandling.
E) Kurativ intenderet stereotaktisk stråleterapi (radiokirurgi)
Komplikationer ved fjernelse af hele nyren (Radikal nefrectomi)
Åben operation: Komplikationer efter åben kirurgi ses i cirka 20 procent af tilfældene og den operative mortalitet (dødelighed) er 2 procent. Udover komplikationer som for eksempel AMI (blodprop i hjertet), lungebetændelse, blodprop i lungerne bør man altid være opmærksom på, om der er sket en skade på tarmkanalen, samt om operation er foregået i nærheden af bugspytkirtlen (pancreashalen) og har medført en lækage, punkteret lunge (pneumothorax), blødning eller infektion.
Kikkertoperation : Der ses komplikationer i cirka 8-10 procent og konvertering (operationen laves om til en åben operation) i cirka 6 procent af tilfældene. Dødeligheden (mortaliteten) ses
Komplikationer ved nyrebevarende kirurgi (Partiel nefrectomi)
Komplikation i en eller anden grad ses hos cirka 15 procent efter operationen og kan være for eksempel blødning eller infektion. Kun 3 procent kræver åben reoperation.
Kirurgisk behandling ved sygdom som har spredt sig (cytoreduktiv kirurgi)
I dag anbefales det, at cytoreduktiv nefrektomi (kirurgisk fjernelse af nyren med kræftknuden) efterfulgt af systemisk behandling kun udføres hos patienter med metastatisk nyrecancer, som dels er uden sygdomssymptomer (performance status 0 til 1) og lav metastatisk volumen (antallet af metastaser er lavt) og som udgangspunkt ikke har CNS-, knogle- eller levermetastaser.
Kirurgisk behandling ved sygdom som har spredt sig (Metastasekirurgi)
Kirurgisk fjernelse af enkelte metastaser giver en større overlevelse på 35-50 procent, og derfor bør behandlingen være operativ fjernelse af metastasen, hvis nyrekræften har spredt sig. Hvis den enkelte metastase diagnosticeres samtidig med selve kræftknuden, kan der foretages både operation af kræft i nyren (nefrektomi) og fjernelse af den enkelte metastase. Patienter, som har spredning af sygdommen og har fået medicinsk behandling, kan nogle gange tilbydes operation, og det er et vigtigt behandlingsprincip, som resulterer i langtidsoverlevelse og potentiel helbredelse.