Hormonbehandling gennem tiden

Overgangsalder – et nyt begreb og en ældgammel tilstand

Begrebet ”overgangsalder” eller ”menopause” dukker for første gang op i litteraturen i 1816, hvor den franske læge De Gardanne beskrev ”La ménèpausie: Avis auxfemmesquientrent dans l’âgecritique, ” Det betyder: Råd til kvinder, der kommer ind i den kritiske alder”. Naturligvis har gener i forbindelse med overgangsalderen eksisteret før den tid, men der er ikke tidligere i litteraturen givet en samlet beskrivelse af symptomerne. Selve behandlingen af symptomerne blev først beskrevet 16 år senere.

Hormonbehandling ser dagens lys

Startskuddet til hormonbehandling skete i 1923, da det for første gang lykkedes de to læger Allen og Doisy at isolere hormoner fra kvindens æggestokke.

I 1926 blev de første kommercielt tilgængelige østrogen-præparater introduceret, men det var først da Robert Wilson i 1966 i England publicerede sin bog ” Feminine Forever”, at den udbredte anvendelse af hormoner tog sin begyndelse, ikke mindst fordi bogen blev meget positivt omtalt i populære dameblade, først og fremmest i USA, men senere også i Europa og især i Tyskland. Den overvældende begejstring i pressen skabte samtidig en splittelse blandt de ordinerende læger, nemlig dem der gik ind for Wilsons tanker og tilbød hormonbehandling til alle kvinder, der før og efter menopausen, ønskede at forblive ”feminine forever”. På den anden side var der ligeledes mange læger, som forkastede Wilsons hypoteser fuldstændigt og nægtede overhovedet at udskrive østrogen-hormonbehandling.

Hormoner mod hjerte- og knoglesygdomme

I løbet af 1970’erne fik flere og flere interesse for hormoner, og forbruget steg, ikke mindst på grund af massiv markedsføring fra hormonproducenterne med kommercielle interesser. Den stigende interesse medførte ligeledes en nærmest eksplosiv udvikling i forskning af forskellige hormontypers effekt på væsentlige områder i kroppen. Udover effekten på de karakteristiske gener i forbindelse med overgangsalderen var fokus også på forebyggelsen af osteoporose og effekten på hjerte-karsygdom. Efter menopausen, hvor kvinden producerer mindre østrogen, stiger risikoen for begge sygdomme.

I 1980´erne viste både kliniske undersøgelser og befolkningsundersøgelser meget positive resultater med hensyn til forebyggelse af knoglebrud og hjertekarsygdomme. Ifølge befolkningsundersøgelserne viste hormonbehandling sig at have en forebyggende effekt mod hjertekarsygdom, der betød, at 40 procent færre havde risiko for blodprop i hjertet. Selvom der var opnået positive resultater både i de kliniske undersøgelser og gennem den statistiske vurdering af store grupper under hormonbehandling, var der dog også fortsat kritiske røster.

De kristiske røster om hormoner

Den skadelige effekt på brystet med øget risiko for brystkræft og risikoen for blodprop i venesystemet blev nemlig også erkendt i løbet af 1980’erne og 90´erne. Kritikken rettede sig imidlertid også mod det forhold, at resultaterne fra befolkningsundersøgelsen var indhentet på store grupper af kvinder, der ikke levede op til den bedste standard inden for medicinsk forskning, nemlig lodtræknings-princippet. Det handlede i stedet om undersøgelser, hvor man fulgte store grupper af kvinder, med og uden hormonbehandling, men hvor hormonbehandlingen var selvvalgt eller fravalgt af kvinderne, hvilket indebærer mulighed for fejltolkning i resultaterne, blandt andet på grund af afvigelser i for eksempel motion- og kostforhold.

Undersøgelse af hormonernes virkning

Kritikken blev taget til efterretning i USA, hvor man i starten af 1990’erne som konsekvens startede planlægningen af det, der skulle blive verdens største lodtræknings-undersøgelse: Womens Health Initiative (WHI). Undersøgelsen omfatter næsten 27.000 kvinder, hvoraf 16.000 blev behandlet med enten en hormonkombination (østrogen/gestagen) eller virkningsløse kalktabletter. I en anden del af WHI-undersøgelsen blev 10.000 kvinder ved lodtrækning fordelt på ren østrogenbehandling eller kalktabletter. Første del af undersøgelsen blev afbrudt efter godt 5 år, selvom det var planlagt, at kvinderne skulle være blevet fulgt 8,5 år. Undersøgelsen blev stoppet, fordi styregruppen kunne forudse, at der ikke ville være den forventede positive effekt på forebyggelse af hjertekarsygdomme. Desuden var der den forventede uønskede effekt på brystkræft og veneblodpropper.

Samtidig blev en stor engelsk undersøgelse af risikoen for brystkræft under hormonbehandling offentliggjort, Million WomenStudy (MWS). Den bekræftede risikoen for brystkræft. De to undersøgelser førte til, at både den amerikanske og den Europæiske lægemiddelstyrelse i december 2003 udsendte en anbefaling om, at hormonbehandling efter menopause kun skulle anvendes mod klimaterielle gener (symptombehandling). Derudover skulle hormonbehandlingen ske med så lav dosis som muligt, i så kort tid som muligt.

Anvendelsen af hormoner daler

Denne anbefaling medførte en dramatisk ændring i situationen omkring hormonanvendelsen. Udskrivning og forbrug blev reduceret med op til 60 procent i både USA og Europa. Situationen har holdt sig nogenlunde uændret siden da. Der er fremkommet flere delresultater fra den store amerikanske WHI-undersøgelse. Vigtigst er resultaterne fra den gruppe af kvinder, som fik ren østrogenbehandling. I denne gruppe kunne man ikke se skadelig effekt af behandlingen på brystet. Derudover så man - ligesom ved kombinationsbehandling - en tendens til lavere forekomst af hjerte-karsygdomme hos kvinder i 50 til 59-års alderen.

Blandt de ældre kvinder så man ikke samme positive forebyggende effekt på hjertekarsygdomme. Efterfølgende har der imidlertid netop været kritik af WHI-undersøgelsen på grund af kvindernes høje gennemsnitsalder omkring 63 år, hyppige overvægt (30 procent) og forekomst af medicinske sygdomme som forhøjet blodtryk og sukkersyge, som giver en større risiko for hjertekarsygdomme.

Hormonbehandling i dag

Situationen er i dag den, at cirka 20 procent af kvinder efter menopausen føler sig så generet af de klimakterielle symptomer, at de ønsker hormonbehandling.

Hormonbehandlingen gives typisk i en lav dosering, der har mindre effekt på brystvæv, men alligevel forebygger osteoporose. Behandlingen anbefales kun i perioden, hvor symptomerne er mest udtalt, hvilket oftest er i to til til år. Over tid har situationen altså udviklet sig således, at ved introduktionen for mere end 40 år siden var der en begejstret og nærmest ukritisk indstilling til hormonbehandling. Den er i dag ændret til en individuel vurdering, ligesom behandlingen er blevet nedsat med hensyn til mængden af hormoner, og hvor lang tid man tager dem. På denne måde er der i dag en bedre balance, når det gælder om at afveje fordele og ulemper ved behandling med hormoner.

Der er netop offentliggjort (oktober 2012) en undersøgelse om effekten af hormonbehandling hos ”yngre” postmenopausale kvinder med generende symptomer. Undersøgelsens data er indhentet efter bedste standard, nemlig lodtrækningsprincippet. Undersøgelserne er udført i USA og herhjemme. I USA har man resultater fra den såkaldte Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS). KEEPS undersøgelsen omfatter 727 kvinder, som tre år efter menopausen (gennemsnitsalder 52 år) blev behandlet i fire år med et lavdosis østrogen plaster eller tabletter kombineret med månedlig progesteron-tablet indtagelse. Samtidig fik en kontrolgruppe kalktabletter.

Undersøgelsen viste forbedring i livskvaliteten i de hormonbehandlede grupper, men ingen forskel med hensyn til optræden af hjertekarsygdom i forhold til de kvinder, der fik kalktabletter.

I modsætning hertil har en helt ny dansk undersøgelse udført på cirka 1000 kvinder set på, om hormonbehandling kan reducere risikoen for hjertekarsygdom og død, hvis behandlingen påbegyndes tidligt efter menopausen. Kvinderne deltog i undersøgelsen i perioden 1990-1993 og fik i denne tidsperiode østrogen/gestagen, ren østrogen eller ingen behandling. Ti år efter start på undersøgelsen blev kvinderne opfordret til at ophøre med hormonbehandlingen på grund af resultaterne fra WHI og Million Women Study (se ovenfor), men kvinderne blev fulgt i yderligere 6 år. Herefter blev det konstateret, at 53 kvinder uden hormonbehandling var døde, heraf 13 på grund af hjertekarsygdom. Til sammenligning var kun 33 kvinder i den hormonbehandlede gruppe afgået ved døden og blandt dem kun 6 på grund af hjertekarsygdom. Ud fra undersøgelsen konkluderer forfatterne, at langtidshormonbehandling tidlig efter menopausen markant reducerer dødeligheden, specielt af hjertekarsygdomme uden samtidig at øge risikoen for veneblodprop, blodprop i hjernen eller risikoen for brystkræft. Undersøgelsen er således den første af sin art, der efter bedste standard (lodtrækningsvurdering) finder en hjertekar-mæssig gunstig effekt af hormonbehandling, når den gives på grund af symptomer tidlig efter menopausen. Forfatterne tilråder dog længere tids observation før endelig konklusion kan drages.