Behandling af muskelknuder i livmoderen

Hvad er muskelknuder i livmoderen?

Muskelknuder (fibromer) er godartede bundter af muskulatur, der udgår fra livmoderens væg. De kan sidde inde i livmoder væggen, på overfladen af livmoderen eller inden i livmoderhulen. I sjældne tilfælde kan de også sidde på æggestokkene. De kan optræde enkeltvis, men ofte er der mange i den samme livmoder. Behandlingen afhænger af symptomer, antallet af muskelknuder, størrelsen af muskelknuderne og af, hvor de sidder i forhold til livmoderens væg.

Hvordan behandler man muskelknuder i livmoderen?

Der er ingen grund til behandling, hvis du ikke har ubehag fra muskelknuderne. Hvis dit hovedproblem er kraftige menstruationer, kan man forsøge med medicinsk behandling, som cyklokapron . Dette middel bruges kun, når blødningen er rigelig. Cyklokapron indvirker på blodets størkningsmekanisme, og virker derfor på selve blødningen. Man kan derfor kun bruge midlet mod selve menstruationen og ikke til at forebygge eller behandle muskelknuder.

Hvilke behandlinger findes der ?

Man kan inddele behandlingsformerne i:

• symptomatiske: Her bliver symptomerne, som muskelknuderne giver, behandlet, men man lader muskelknuderne i sig selv være . Den type af behandling virker, så længe man giver behandlingen, og når man ophører, kommer generne tilbage igen.
• medicinske: Her giver man en medicin, der virker på fibromerne. Denne type af behandling virker, så længe man giver behandlingen, og når man ophører, kommer generne tilbage igen. Medicinsk behandling anvender man ofte som forberedelse til kirurgisk behandling, eller hvis man ikke kan udføre kirurgisk behandling, fordi man ikke kan tåle at blive bedøvet og/eller opereret. Behandlingen kan også blive givet som kortvarig lindring af kraftige blødninger, indtil en anden behandling kan komme på tale.
• kirurgiske: Her udfører man en operation med virkning på fibromerne. Denne virkning er blivende, og generne forsvinder.

Hvilken symptomatisk behandling tilbyder man?

P-piller kan hjælpe med at regulere blødningen. Symptomatisk behandling på blødning kan også være anvendelsen af cyklokapron, som omtalt i indledningen. Hvis smerterne er den største gene, kan man tage smertestillende medicin. Ofte giver håndkøbsmedicin med paracetamol eller ibuprofen en god effekt. Det er altid det bedste at afstemme valget af smertestillende medicin med din læge. Nogen gange kan der nemlig også være behov for stærkere smertestillende midler, som du så skal have på recept.

Hvilken medicinsk behandling kan tilbydes?

De kvindelige hormoner østrogen og progesteron har indflydelse på væksten af muskelknuderne. En hæmning af hormonerne vil typisk bremse vækst og oftest medføre en betydelig skrumpning (30-50 %) i løbet af cirka tre måneders behandling.

Den tilstand, som man kommer i med nedsat kvindeligt hormon, vil man ofte kunne mærke som hedeture, svedeture og humørpåvirkning. Ved længere tids behandling vil man få øget afkalkning af knoglerne, påvirkning af slimhinden i skeden og andre symptomer, som hører overgangsalderen til. Man benytter derfor oftest kun behandlingen midlertidigt, typisk i tre måneder.

Ved længere tids behandling kan man samtidig få hormonbehandling med et præparat, som anvendes til gener i overgangsalderen. Man skal dog være klar over, at den behandling fjerner en del af den væksthæmmende effekt af den oprindelige behandling.

Når man holder op med behandlingen vender man tilbage til sin normale hormonale tilstand, og muskelknuderne genvinder samtidig også som regel ret hurtigt deres størrelse og vokser videre.

Hvilke præparater kan komme på tale ?

GnRH-analog eller dopaminagonist (cabergolin ), som hæmmer hormonerne østrogen og progesteron og dermed vil typisk bremse vækst og oftest medføre en betydelig skrumpning af muskelknuderne. Virkning og bivirkning er beskrevet i afsnittet ovenfor.

Aromatasehæmmere, som hæmmer enzymet aromatase, som medvirker i dannelsen af østrogent hormon. Anvendelsen af denne medicin er en specialistopgave. Bivirkninger og virkning er nogenlunde de samme, og de samme som dem, der er beskrevet ovenfor.

Selektive progesteronreceptormodulatorer (SPRM): især virkningsstoffet ulipristal hæmmer vækst af muskelknuder. Ulipristal virker ved at påvirke cellevæksten og fremme celledød i selve muskelknuden. Der er en direkte virkning på slimhinden i livmoderen, hvorved symptomer som kraftig blødning kan mindskes eller helt stoppes. Behandlingen er forbundet med bivirkninger i form af hedeture, hovedpine, fortykkelse af slimhinden i livmoderen og udebleven menstruation. Bivirkningerne er noget mindre og færre end ved behandling med GnRH-analoger og aromatasehæmmere, og skrumpningen synes at vare ved i alt fald seks måneder efter afsluttet behandling.

Præparatet Esmya med det virksomme stof ulipristal, kan give risiko for sjældne men alvorlige leverskader. Lægemiddelstyrelsen anbefaler derfor, at læger ikke påbegynder nye behandlinger med lægemidlet Esmya (ulipristal).

Vær opmærksom på sjælden, men mulig risiko for leverskader ved medicinsk behandling af fibromer

Hvilken kirurgisk behandling kan man tilbyde?

Den kirurgiske behandling afhænger af muskelknudernes antal og placering i livmoderen. Man inddeler muskelknuderne i typer, efter hvor i livmoderen, de sidder. Man taler om følgende typer:

Submukøse muskelknuder

Submukøse muskelknuder ligger i nærheden eller inde i selve livmoderhulheden (det er midten af livmoderen, hvor slimhinden findes). Nogen findes næsten fuldstændigt i livmoderhulheden.

Denne type af muskelknuder kan oftest fjernes via en lille kikkert, som man fører op via skeden gennem livmoderhalsen (hysteroskopisk). Gennem denne kikkert kan man se muskelknuden og fjerne den med en el-slynge eller elektrode. El -slyngen fungerer som en ostehøvl, og elektroden brænder muskelknuden væk.

Det foregår som regel i kortvarig fuld bedøvelse i dagkirurgisk regi. Muskelknuder mere end tre centimeter tager tid at fjerne og kræver, at lægen er rutineret i at udføre denne form for operation.

Du vil ikke mærke noget ved selve operationen og kan gå hjem efter få timers observation. Du kan få lette smerter i livmoderen og let blødning efter behandlingen. Smerterne kan som regel klares med håndkøbsmedicin som for eksempel paracetamol eller ibuprofen. Hvis blødningen bliver mere end svarende til almindelig menstruation, bør du henvende dig til læge eller behandlingsstedet.

Intra-murale muskelknuder

Ligger i selve væggen af livmoderen. De kan være inde i midten eller strække sig fra den ene side til den anden side (altså fra slimhindesiden til overfladen af livmoderen).

Denne type af muskelknuder, der ikke er tilgængelige for hysteroskopisk fjernelse (beskrevet ovenfor), kan fjernes ved myomektomi, det vil sige målrettet fjernelse af muskelknuden ved åben operation gennem maveskindet eller ved kikkertoperation. Jo længere inde i væggen af livmoderen muskelknuderne sidder, des vanskeligere er operationen.

Denne type operation afvender man oftest til de få større muskelknuder, som ligger i livmodervæggen og ikke har kontakt til selve livmoderhulheden. Myomektomi vælger man først og fremmest, hvis man specifikt ønsker at bevare livmoderen, især hvis man gerne vil være gravid på et senere tidspunkt.

Subserøse muskelknuder

Ligger næsten på overfladen af livmoderen. De kan være sidde i direkte sammenhæng med livmoderen, som et Mickey Mouse øre eller på en stilk og dermed er denne form for muskelknuder mere mobile i forhold til livmoderen, men hænger fortsat sammen med livmoderen.

Denne type af muskelknuder er især velegnet til behandling med myomektomi. Subserøse muskelknuder nedsætter normalt ikke graviditetschancen. Begrundelsen for at fjerne af disse muskelknuder er som oftest gener, typisk smerter. Derfor er det som regel subserøse muskelknuder på mere end 7-10 cm, som fjernes.

Store muskelknuder på en stilk har større tendens til at dreje om sig selv og dermed aflukke midlertidigt eller fuldstændigt til sin egen blodforsyning (subtorsion/torsion), fordi blodkarrene til muskelknuden går gennem stilken. Når de gør det, får man ondt. Den type operation kan der både være akut grundlag for, eller den kan udføres planlagt og/eller forebyggende.

Fjernelse af selve livmoderen ( Hysterektomi)

Der er ofte mange muskelknuder i livmoderen især hos kvinder over 35 år. Det betyder, at det kan være hensigtsmæssigt at fjerne hele livmoderen og dermed alle symptomer og gener. Hvis man for eksempel ikke længere ønsker at kunne blive gravid, er det oftest den bedste løsning. Der er flere måder at fjerne livmoderen på. Man vil altid tilbyde dig den mindst belastende i operationstype i forhold til din situation og valget foregår altid i samråd med den gynækologiske læge inden operationen.

Vaginal hysterektomi ( Fjernelse af livmoderen nedefra via skeden)

Ved denne operationsform fjerner man livmoderen nedefra via skeden. Denne type operation er bedst, hvis man har født børn naturligt. Operationen udmærker sig ved en kort operations tid, og man kommer sig hurtigt efter operationen.

Hvis der er mistanke om sammenvoksninger, hvis du er opereret mange gange i underlivet, hvis du har endometriose eller samtidig ønsker at få fjernet æggestokke og æggeledere, kan du ofte med fordel vælge at få fjernet livmoderen ved kikkertkirurgi. Her tages livmoderen ud til sidst via skeden (laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi). Hvis du har et ønske om at beholde din livmoderhals, kan man ved fjernelsen af livmoderen bevare livmoderhalsen (subtotal hysterektomi). Dette kan enten foretages som en åben operation eller som kikkertoperation.

Laparoskopisk hysterektomi (Fjernelse af livmoderen ved kikkertoperation ),

Ved denne operationsform fjerner man livmoderen ved en kikkertoperation. Livmoderen findeles med et særligt instrument (morcelleres) inde i bughulen og fjernes gennem et af kikkerthullerne. Denne operationstype er forbundet med længere operationstid, men har nogenlunde samme indlæggelsestid og rekonvalescens, som ved operation via skeden.

Abdominal hysterektomi

Er der kontraindikation for kikkertoperation eller morcellering (mistanke om eller forøget risiko for kræft), eller hvis man vurderer, at livmoderen er for stor til kikkertoperation, så er der mulighed for Abdominal hysterektomi (fjernelse af livmoderen via snit i maven/åben operation).

Her vil du oftest få tilbudt at få fjernet livmoderen via lavt tværsnit (ofte kaldet bikinisnit) eller via snit på længdeledden (fra navlen til skambenet). Valget af snitretning aftaler du med lægen. Der kan være begrundelser for at vælge det ene frem for det andet, for eksempel hvis du i forvejen har et længdesnit fra en tidligere operation, eller hvis livmoderen er meget stor. Operations- og indlæggelsestiden er som regel kort, men det kan tage lidt længere tid at komme sig efter operationen på grund af arrets opheling end ved kikkertoperation.

Embolisering

Behandling med embolisering medfører, at muskelknuderne skrumper samtidig med, at man bevarer livmoderen. Dette går ud på at tillukke blodforsyningen til fibromerne i livmoderen. Det foregår under kort indlæggelse på gynækologisk afdeling, og selve behandlingen foregår på røntgenafdelingen i lokalbedøvelse. Der føres et tyndt rør via lysken ind i pulsåren til livmoderen, hvor der sprøjtes små partikler ind, som gør, at blodforsyningen mindskes eller stoppes. Fibromerne må ikke være over 10 cm ved denne behandling. Denne behandling foregår i øjeblikket kun to steder i landet, hvor der er erfaring med metoden.

I de senere år er der kommet en del nye behandlingsformer. Man har forsøgt at varmebehandle muskelknuder med elektroder, ultralyd og laser (myolyse). Disse metoder tilbydes endnu kun på forsøgsbasis i øjeblikket et sted i landet, og man kan endnu ikke sige noget samlet om effekten.

Hvad kan man selv gøre?

Hvis du har smerter ved afføring på grund af dine muskelknuder, kan det være en god ide at holde afføringen regelmæssig og lind. Tal med fordel med dit apotek om hjælp til det. Hensigtsmæssig kost og motion har indvirkning på det generelle velvære og forebygger forstoppelse. Motion, især svømning, pilates og yoga kan være hensigtsmæssigt ved at have indvirkning på de myoser, der kan opstå i bækkenet som følgevirkning til at have vedvarende smerter i livmoderen.

Hvad er udsigten for fremtiden?

Man ved, at muskelknuderne hos næsten alle holder op med at vokse efter overgangsalderen. Hvis du kun har milde gener af muskelknuderne, så kan det derfor være en løsning at væbne sig med tålmodighed, fordi man ved, at generne forsvinder for de fleste med tiden. Hvis det største problem du har med muskelknuderne er smerter, kan du i samråd med din læge finde en passende smertebehandling.

Vær særligt opmærksom på…

Der findes sjældne former for kræftknuder blandt andet fibrosarcomer, der kan ligne de godartede muskelknuder. Du skal derfor være opmærksom på, om din livmoder vokser meget hurtig og giver gener.

Du vil kunne mærke tyngdefornemmelse i underlivet, tryk på blære og dermed ændret vandladningsmønster eller tryk på endetarmen. Der kan også komme blødning eller smerter i livmoderen. Hvis livmoderen bliver meget stor, kan man føle en udbuling på maven svarende til underlivet. Hvis du mærker nogle af de ovenstående symptomer, skal du altid søge læge.