Tuberkulose

Hvad er tuberkulose?

Tuberkulose er en infektionssygdom forårsaget af bakterien Mycobacterium Tuberculosis (MB).

Bakterien slår sig fortrinsvis ned i lungerne, men kan sætte sig i alle organer, inklusive knogler og lymfeknuder. En særlig alvorlig form for tuberkulose er tuberkuløs meningitis , som oftest rammer børn, og som er en livstruende sygdom. Ligeledes er udbredt spredning i lungerne (miliær tuberkulose) også en livstruende tilstand. Det er kun lungetuberkulose, som er smittefarlig. Bakterien vokser langsomt, og tuberkulose kan være flere år undervejs.

Hvordan smitter tuberkulose?

Man bliver smittet ved en såkaldt dråbeinfektion. Bakterierne bliver indåndet i mikroskopiske vanddråber, der kommer fra en person med lungetuberkulose. Ved hoste, tale og nysen spreder man de små dråber i luften. Tuberkulose er dog ikke særlig smittefarlig, og sædvanligvis kræver det længerevarende tæt kontakt med en person med smittefarlig tuberkulose, før man bliver smittet.

Hvordan udvikler tuberkolose sig i kroppen?

Tuberkelbakterier når, efter at være blevet indåndet, ned i lungerne, hvor der i løbet af cirka seks uger opstår en lille betændelse, som sjældent giver symptomer. Det kaldes primærinfektionen. Den infektion kan udvikle sig videre til aktiv tuberkulose, men i de fleste tilfælde går infektionen i ro, og bakterierne lægger sig til hvile i kroppen. Det kaldes latent tuberkuloseinfektion. Måneder eller år senere kan bakterierne ”vågne”, og sygdommen kan blive aktiv. Hyppigst udvikler man lungetuberkulose, men bakterierne kan også spredes med blodet, og sygdommen kan opstå i andre organer. Den hyppigste lokalisation udenfor lungerne er lymfeknuder på halsen. Hvis immunforsvaret bliver svækket, er der større risiko for, at latent tuberkulose udvikler sig til aktiv sygdom.

Hvordan mærker man tuberkulose?

Typiske symptomer på lungetuberkulose er hoste og opspyt, som kan være blodigt. Endvidere kan man få symptomer i form af træthed, dårlig appetit, vægttab, eventuelt feber og nattesved. Tuberkulose i andre organer viser sig ved hævede lymfeknuder på halsen, led – eller knoglesmerter, blod i urinen eller ondt i maven, afhængig af hvor sygdommen sidder.

Hvornår skal man søge læge?

Vedvarende hoste og opspyt ud over tre uger bør føre til lægekontakt.

Hvordan stiller lægen diagnosen?

Lægen kan ikke altid høre noget ved at lytte på lungerne med et stetoskop. Hvis der er mistanke om, at det drejer sig om andet end en banal forkølelse, henviser lægen til et lungeambulatorium eller en røntgenafdeling. Røntgenundersøgelse af lunger og hjerte er en meget central undersøgelse ved tuberkulose. På røntgenbilledet kan lægen se skygger i lungespidserne, eventuelt som bylder, der i lungerne betegnes caverner. Hvis der er lungeforandringer, vil man sende opspyt til undersøgelse for tuberkulosebakterier. I Danmark, Grønland og på Færøerne foregår undersøgelsen på Mykobakterieafdelingen på Statens Serum Institut. Første del af undersøgelsen er undersøgelse af opspyttet i et mikroskop. Her kigger man efter såkaldte syre-alkoholfaste stave, som er betegnelsen for tuberkulosebakterier. Hvis man finder sådanne, er der tale om svær, smittefarlig tuberkulose. Anden del af undersøgelsen er dyrkning af opspyttet for at typebestemme bakterierne og undersøge, om de er modstandsdygtige for standardmedicinen. Dyrkning kan tage op til otte uger. Selvom der i første omgang ikke findes bakterier ved mikroskopi, kan de senere vise sig ved dyrkning, og det kan derfor tage lang tid at stille diagnosen. En hurtigere metode til at stille en foreløbig diagnose er en 'PCR' (Polymerase Chain Reaction) undersøgelse, som kan påvise genetisk materiale fra bakterierne. I nogle tilfælde lykkedes det ikke at påvise bakterier, men symptomer og røntgenforandringer er så karakteristiske for tuberkulose, at man vælger at behandle alligevel.

Til at støtte mistanken om tuberkulose kan man foretage en hudtest (mantouxtest). Der indsprøjtes Tuberkulin, som er et stof udvundet fra kapslen af tuberkelbakterier, ind i huden. Hvis der kommer en tydelig hudreaktion efter 72 timer, tyder dette på en infektion. Man skal dog være opmærksom på, at der også kommer en reaktion efter calmettevaccination. Der er også kommet en blodprøve (Quantiferontest eller T-Spottest), som indirekte kan påvise infektion med tuberkulosebakterier, og den reagerer ikke på calmettevaccination.

En hudreaktion (Mantoux) kan ofte være til hjælp. Der indsprøjtes Tuberkulin i huden, et stof udvundet fra kapslen af tuberkelbakterier. Hvis der kommer en tydelig hudreaktion efter 72 timer, tyder dette på en aktiv infektion. Man skal dog være opmærksom på, at der også kommer en reaktion efter vaccination (BCG).

Andre sygdomme med lignende symptomer

Virusinfektion med bronkitis, lungebetændelse, KOL og lungekræft kan alle give næsten samme symptomer som tuberkulose. Hvis røntgenbilledet af lungerne giver den mindste mistanke om lungekræft, vil der blive suppleret med en CT-scanning og foretaget undersøgelse for kræftceller.

Hvem skal vaccineres mod tuberkulose?

I Danmark er vaccination med levende svækkede tuberkelbakterier, såkaldt Calmette-vaccination eller BCG-vaccination, afskaffet. Det er den, fordi tuberkulose er sjældent forekommende, og vaccinen kun giver moderat beskyttelse. Man tilråder dog vaccination af små børn, hvis de skal opholde sig i længere tid i lande med høj forekomst af tuberkulose I Grønland vaccineres alle nyfødte børn, da der her stadig er stor forekomst af tuberkulose. BCG-vacccinen giver nogen beskyttelse mod den frygtede tuberkuløse meningitis.

Hvordan behandles tuberkulose?

I dag behandles tuberkulose med fire forskellige lægemidler i 6 måneder. Mikroskopi-positive patienter, som er smittefarlige, er ikke længere smittefarlige efter to ugers behandling. Standardbehandlingen til en voksen person (over 50 kilo) er:

• Rimactan 450 milligram tabletter (skal indtages fastende)

• Isoniazid 300 milligram tabletter

• Pyrazinamid 2 gram tabletter

• Myambutol 1200 milligram tabletter

Alle indtages en gang om dagen. Efter to måneders behandling ophører man med Pyrazinamid og Myambutol. De sidste fire måneder gives således kun to medikamenter: Rimactan og Isoniazid. For at undgå bivirkninger fra Isoniazid kan gives B-6 vitamintilskud : Tabletter Pyridoxin 20 milligram hver dag. Ved svær tuberkulose kan behandlingen forlænges for at være sikker på en effektiv behandling. Dette er standardbehandling. Ved resistensproblemer behandles i stedet med amikacin, moxifloxacin, cycloserine og ethionamid.

Medicinen tåles som regel godt. Hududslet kan ses under behandling med samtlige stoffer. Andre bivirkninger ved den medicinske behandling:

• Rimactan , Isoniazid og Pyrazinamid kan alle give leverbetændelse. Det viser sig ved kvalme, opkastninger, nedsat appetit og eventuelt gulfarvning af huden. En blodprøve vil vise forhøjede levertal.

• Rimactan kan give influenzalignende symptomer. Urin og afføring farves orangerød. Bruger man p-piller , skal man vide, at de omsættes hurtigere, og man er ikke beskyttet mod graviditet. En række andre lægemidler omsættes også hurtigere, og dosis skal justeres. Eksempler er metadon, blodfortyndende medicin, medicin mod epilepsi og psykiatrisk medicin. Kontaktlinser misfarves.

• Isoniazid kan give hukommelsesproblemer, andre psykiske problemer og nervebetændelse oftest i benene. Patienten klager over brændende fornemmelser og føleforstyrrelser. Pyridoxin modvirker disse symptomer.

• Myambutol kan i sjældne tilfælde give synsnedsættelse og ændret farvesyn. Synsforstyrrelser bør føre til omgående lægekontakt, men det er uhyre sjældent, at ophør med præparatet er nødvendigt.

• Pyrazinamid kan give svien i maven og smerter i leddene, og følsomheden for sollys øges.

Mistanke om bivirkninger bør altid føre til lægekontakt.

Kan man blive resistent overfor medicinen?

Hvis man ikke indtager medicinen hver dag som foreskrevet eller kun tager nogle af præparaterne, kan bakterierne blive resistente. Ude i verdenen er der problemer med resistens mod rimactan og isoniazid, også kaldet multi-resistens - et meget alvorligt problem. I Baltikum, mange øst-lande og visse afrikanske lande er det et meget stort problem. Vi har heldigvis kun meget få tilfælde af multiresistent tuberkulose i Danmark. Det kan være en svær og dyr opgave at behandle disse patienter, men i Danmark har vi adgang til anden medicin. Hvis man kan forudse problemer med at få en patient til at tage sin medicin regelmæssigt, må man arrangere overvåget medicinindtagelse. Dette foregår under indlæggelse eller ambulant via hjemmesygeplejen. Det betegnes som DOTS (direct observed therapy shortcourse) og anbefales af WHO.

Hvordan kontrolleres behandlingen?

Efter råd fra WHO og Den internationale tuberkuloseunion (IUATLD) bør alle lande have et nationalt tuberkuloseprogram. Alle patienter skal anmeldes til myndighederne, i Danmark til embedslægen. Selve behandlingen gives af lungemedicinske afdelinger og ambulatorier, som sikrer at behandlingen indtages som foreskrevet, samt at sygdommen går tilbage og patienten helbredes. Negativ dyrkning fra opspyt efter 2 og 5 måneder, fra det tidspunkt diagnosen tuberkulose stilles, er ønskeligt.

Samme afdelinger sikrer, at miljøet omkring et smitsomt tilfælde undersøges nøje. Alle familiemedlemmer undersøges med røntgenundersøgelse af lungerne og med Mantoux-test eller blodprøve. Eventuelt tilbydes kontrol af arbejdspladsen, hvis der har været tale om et mikroskopi-positivt tilfælde.

Hvor i verden kan man blive smittet med tuberkolose?

Overalt hvor mennesker færdes. Tuberkulose er fortsat en meget alvorlig og dødelig infektionssygdom, som forårsager tre millioner dødsfald om året på verdensplan. Værst er udbredelsen i Afrika syd for Sahara og i Sydøstasien. Grønland må betragtes som et højrisikoområde, da forekomsten er 20 gange så stor som i Danmark. Østeuropa har højere forekomst end Vesteuropa. Skandinavien har den laveste forekomst i verden.

Kan hiv/aids ses sammen med tuberkulose?

Ja, i visse lande i Afrika og mange steder i Sydøstasien er hiv/aids tiltagende udbredt, og det medfører nedsat immunforsvar og dermed øget risiko for tuberkulose. Når tuberkulose findes udbredt i befolkningen, vil netop et svækket immunforsvar øge forekomsten af tuberkulose. Der er grund til stor bekymring, og WHO og IUATLD forsøger at tage initiativ til en forebyggende indsats.

Kan tuberkulose forebygges?

Ja, det vigtigste er at finde og behandle alle smittefarlige tilfælde. Derudover er det vigtigt at undersøge personer, som har været udsat for smitte. Hvis der hos en person, der har været udsat for smitte, påvises tegn på latent tuberkuloseinfektion, kan personen få forebyggende behandling med tablet isoniazid 300 milligram en gang om dagen i seks måneder. Det forhindrer udvikling af aktiv tuberkulose.

Gode råd til at forebygge tuberkolose

Hvis man rejser meget i lande med udbredt tuberkulose, bør man vaccineres. Ved ophold i disse lande bør man undgå at være sammen med folk, som hoster meget. Man bør søge læge, hvis man hoster vedvarende i over tre uger.