Kirurgisk behandling af vandladningsgener i forbindelse med godartet forstørrelse af prostata (blærehalskirtlen)

Hvornår opererer man for godartet forstørrelse af prostata?

En godartet aldersrelateret forstørrelse af prostata behøver ikke påvirke vandladningen, men gør det oftest i mere eller mindre grad med tiden. Der findes i dag flere forskellige behandlingsformer ved generende vandladning i forbindelse med godartet forstørrelse af prostata. Generelt kan man sige, at der kun er behov for behandling, hvis vandladningssymptomerne er så generende, at man selv finder behov for behandling. Dette gælder dog ikke, hvis man udvikler komplikationer til den besværede vandladning.

Da de forskellige behandlinger alle har fordele og ulemper, vil valget af behandlingsformen for den enkelte afvejes i forhold hertil og endelig træffes i fællesskab med lægen.

Hovedparten af de mænd, som opereres for vandladningsbesvær på grund af godartet forstørrelse af prostata, vil have oplevet en eller flere af nedenstående symptomer:

• Igangsætningsbesvær, slap stråle og efterdryp. Den forstørrede prostatakirtel kan medføre varierende grad af afklemning af urinrøret, og den øgede modstand kan kun delvist overkommes ved at blæremusklen vokser og får overarbejde, eller man presser samtidig med bugvægsmusklerne.

• Hyppig pludselig stærkt bydende vandladningstrang. Når urinblæren skal arbejde mod en stadigt større modstand, bliver den irriteret og begynder at melde trang ved selv små mængder urin i blæren. Trangen opstår typisk pludseligt og det kan ske, at man ikke når på toilettet (inkontinens).

• Dårlig blæretømning med gentagende blærebetændelser eller urinvejsinfektioner. Når prostata bliver meget forstørret, kan den besværliggøre at blæren tømmes, og der kommer til at stå en rest urin tilbage i blæren efter endt vandladning. Urinen er steril, når den kommer ned i blæren fra nyrerne og bakterier (E.coli), som via urinrøret når blæren, bliver normalt skyllet ud, når blæren tømmes. Ved resturin i blæren kan bakterierne blive mange og forårsage blærebetændelse, da urin er et godt vækstmedium for bakterier. Bakterierne vil kunne vandre helt op i nyrehulrummene og her give anledning til alvorlig nyrebetændelse og blodforgiftning.

• Vandladningsstop (urin-retention). Pludseligt kan vandladningen ved fyldt blære helt låses, og selvom man har voldsom trang/smerte, kan man ikke komme i gang.

• Blæresten: Ved dårlig blæretømning og trange forhold i blærehalsen kan der dannes sten (konkrementer) i urinblæren. Disse sten kan huse bakterier, som kan forårsage blærebetændelser samt irritere blæren og give anledning til gener i forbindelse med vandladningen i form af hyppig kraftig vandladningstrang samt synligt blod i urinen.

• Tilbagevendende synligt blod i urinen

• Nyrefunktionsnedsættelse: Hvis blæren skal udøve et meget højt tryk, fordi prostata klemmer på urinrøret, kan trykket forplante sig tilbage i systemet og helt op til nyrerne. Nyrerne fungerer som en slags si, hvor urinen bliver filtreret gennem et kompliceret system, som er afhængig af en trykforskel mellem blodbanen (blodtrykket) og ”nyrehulrummet”. Normalt er trykket lavt i urinvejene, og hvis trykforskellen bliver for lille, kan blodet ikke renses - nyrefunktionen er påvirket. Det er derfor afgørende, at der er frit afløb fra nyrerne til blæren og videre fra blæren gennem urinrøret.

Hvilke operationer findes der til behandling af godartet forstørrelse af prostata?

Hvis det vurderes, at symptomerne fra den forstørrede prostata bedst behandles med operation, findes der forskellige operationstyper, hvoraf langt de fleste foregår som kikkertoperationer. Der findes behandlinger hvor man varmer prostata op med et kateter for at få den til at skrumpe og som noget nyt kan man ved hjælp af kunstige blodpropper lukke for de blodkar som fører ilt til prostata (embolisering), hvorved prostatavævet dør og skrumper.De almindeligste operationer er beskrevet i detaljer nedenfor.

1: TUR-P (”skrælning” af prostata)

TUR-P (TransUrethral Resektion af Prostata) er et særdeles velafprøvet indgreb, som er indført for næsten 100 år siden (1926). Ved denne meget effektive og fortsat mest almindelige operation, føres instrumenterne gennem en kikkert og gennem urinrøret, så den forvoksede del af prostatavævet under synets vejledning kan skrælles væk. TUR-P foretages typisk i dagskirurgi uden indlæggelse, mens et kateter i urinrøret og blæren skal ligge indtil blødningen hører op.

Hvad sker der før operationen?

TUR-P operationen foregår typisk i fuld bedøvelse. Der er risiko for betydelig blødning under operationen, så det anbefales, at der holdes pause med blodfortyndende behandling før operationen. Man bliver lejret på ryggen og får benene lagt op i nogle benstøtter, så kirurgen kan komme til penis og endetarm.

Hvad sker der under selve indgrebet?

Ved operationen føres en kikkert op gennem urinrøret, og kirurgen kan med et håndtag betjene en lille elektrisk slynge, hvor man som med en ostehøvl kan skrælle/ høvle vævsspåner af prostata. Proceduren kræver, at der løbende skylles med sterilt vand.

Ved operationen fjerner man cirka 30-60 procent af prostata - eller så meget, at kirurgen føler sig sikker på, at der efterfølgende vil være frit afløb.

Hvor længe varer operationen, og hvad sker der bagefter?

Operationen varer cirka 30- 60 minutter, men man er på operationsstuen i en længere periode, da der er forberedelse, inden kirurgen begynder.

Efter operationen bliver der anlagt et blærekateter.

Indtil blødningen er ophørt, er det vigtigt at drikke rigeligt, for derved at opretholde en stor urinproduktion. Når urinens farve minder om rosé-vin, kan kateteret fjernet.

Hvad sker der, efter man er kommet hjem?

I de første uger efter operationen vil der være indvendige sår og irritation ved de nedre urinveje på grund af indgrebet. Af samme grund vil vandladningsgenerne kunne vare ved nogle uger efter behandlingen.

Ved løsrivelse af sårskorper vil der kunne komme blod i urinen, ligesom instrumenterne og kateterbehandlingen kan medføre blærebetændelse og hyppig/ kraftig vandladningstrang. Det endelige resultat af operationen kan først vurderes efter cirka 3-6 måneder.

Hvilke fordele er der ved TUR-P?

TUR-P er den guldstandard, som alle andre prostataoperationer skal sammenlignes med.

En anden fordel ved TUR-P er, at man udtager væv til undersøgelse under mikroskop, så hvis man mod forventning finder prostatakræft i spånerne, kan man tilbyde patienten yderligere behandling.

Hvilke risici er der ved TUR-P?

En risiko ved TUR-P er, at der ved mindre end en procent vil kunne løbe skyllevæske over i blodbanen og fortynde blodet (TUR-syndrom). Dette vil kunne medføre indlæggelse på intensiv afdelingen. Andre risici/ komplikationer er beskrevet nederst i artiklen og gælder for alle operationer for godartet prostataforstørrelse.

2: Laser-vaporisation

Teknikken hedder PVP (Photoselective Vaporization of Prostate) og laserlyset er grønt. Ved hjælp af laserenergi fjernes en del af prostatavævet under fordampning. Behandlingen bliver udført gennem urinrøret via en kikkert.

Hvad sker der før operationen?

Laser-vaporisation foregår typisk som et ambulantindgreb i fuld bedøvelse og man lejres på samme måde som ved TUR-P.

Hvad sker der under selve indgrebet?

Kirurgen fører en kikkert ind igennem urinrøret, hvorigennem der bliver indført en lasersonde, som kan opvarme prostatavævet til over 1000 grader, hvorved det fordamper.

Teknikken hedder PVP (Photoselective Vaporization of Prostate). Laserlyset er grønt, hvilket er komplementærfarven til rød – og derfor bliver energien ophobet i blodets hæmoglobin, som er rødt. Da prostata har en høj gennemblødning, kan man derfor få prostatacellerne til at fordampe. Det betyder samtidig, at man kan bruge saltvand som skyllevand, så man ikke risikerer TUR-syndrom.

Hvor længe varer operationen?

Operationen tager cirka 45 minutter, men er ligesom ved TUR-P afhængig af størrelsen af prostata. Der er generelt længere operationstid end ved TUR-P.

Hvilke fordele er der ved laser-vaporisation?

Denne behandling indebærer meget beskeden blødning, hvorfor blærekateteret kan fjernes næsten med det samme.

3: Elektrovaporisation

Ved elektrovasporisation er teknikken den samme som ved laser-vaporisation, blot er lasersonden udskiftet med en særlig bipolær elektrode, som føres gennem urinrøret for at fordampe prostatavævet med varme.

Der fjernes mere væv end ved laser-vaporisationen, og der er en lidt større risiko for blødning.

4: TUI-P

TUI-P (TransUrethral Insicion af Prostata) anvendes, hvis blærehalsen er snæver og prostata kun er lidt forstørret. I disse tilfælde kan det nogle gange være tilstrækkeligt, uden at fjerne noget væv, at lægge et snit ned gennem prostata og derved skabe bedre plads i urinrøret.

5: TVP

TTVP (TransVesical Prostatectomi) anvendes hvis prostata er meget stor (mere end 5 gange normal størrelse). Operationen foregår gennem maveskindet som enten et åbent eller såkaldt robotindgreb. Man udtager prostata via blæren, som åbnes oppefra.

Denne operation foretages under indlæggelse. Særligt ved det åbne indgreb er der stor risiko for blødning og derved behov for blodtransfusion.

6: Embolisering af prostata:

Prostataarterieembolisering (PAE) er en ny behandling, som endnu anses som en eksperimentel behandling af prostatalidelser. Yderligere forskning skal sikre en korrekt patientudvælgelse til behandlingen. PAE er effektiv til behandling af vandladningsger på baggrund af en forstørret prostata og har samtidig vist få alvorlige bivirkninger. PAE er derfor et potentielt alternativ til TUR-P.

Princippet bag PAE er, at man aflukker blodforsyningen til prostata ved at sprøjte små partikler (kunstige blodpropper) ind i prostatas blodforsyning. Herved dør prostatacellerne og prostata vil skrumpe i størrelse og trykket tages af urinrøret.

Hvilke fordele er der ved at vælge en kirurgisk behandling af godartet forstørrelse af prostata?

Kirurgiske indgreb er den mest effektive behandling for vandladningsgener forårsaget af godartet forstørrelse af prostata. Flere end 80 procent af patienterne mærker et gavnligt resultat og symptomlindringen er mere udtalt end ved medicinsk behandling.

Holdbarheden af de kirurgiske indgreb er god. Da man ikke fjerner hele prostata, kan nogle dog med tiden få behov for en ny operation. Efter 10 år vil cirka 1-2 ud af 10 have fået en ny operation, mens 8-9 stadig har et godt resultat.

Hvilke komplikationer kan der opstå i forbindelse med kirurgisk behandling af godartet forstørrelse af prostata?

Selvom den kirurgiske behandling er effektiv, er det dog også den behandlingsform, hvor der er størst risiko for, at der tilstøder komplikationer. De mest almindelige er:

• Bagudrettet sædafgang: Det betyder, at sæden ved udløsning ikke skydes ud gennem urinrøret, men op i urinblæren. Sæden kommer ud ved efterfølgende vandladning. Dette vil cirka 3 ud af 4 patienter opleve efter operationen. Det skyldes, at der i den øverste del af urinrøret er to lukkemuskler; en ved blærehalsen og en nedenfor prostata. Den nederste lukkemuskel er under viljens herredømme og sikrer at man ikke er utæt for urin, dvs. at man kan holde på urinen. Den øvre (blærehalsen) er ikke under viljens herredømme, og bliver bevidst skåret væk i forbindelse med operationen. Da sæden løber derhen hvor trykket er laves, løber den nu bagud. Bagudrettet sædafgang vil ofte føre til manglende frugtbarhed og kvalitetstab i seksuallivet.

• Inkontinens: I takt med den tekniske udvikling får stadig færre (mindre end en procent) varige problemer med at holde på vandet efter operationen. Utætheden skyldes at urinrørets nedre lukkemuskel kan blive beskadiget under indgrebet. Hvis man umiddelbart efter operationen ikke kan holde på vandet, kan man forsøge om man kan ”knibe strålen over”. Hvis man kan det, er lukkemusklen intakt, og man kan forsøge bækkenbundstræning for at opøve evnen til at holde på vandet.

• Forsnævring i urinrøret: Cirka 5- 10 procent udvikler efter operationen en forsnævring i urinrøret på grund af arvævsdannelse. Dette vil oftest nødvendiggøre en mindre operation – hvorved man med en lille kniv i kikkertinstrumentet gennemskærer forsnævringen. Under heling af slidsningen kan det være nødvendigt en gang om ugen, at føre et engangskateter op forbi stedet, for at undgå at forsnævringen gendannes.

• Rejsningsbesvær (erektil dysfunktion): Enhver operation på en ældre mand kan medføre problemer med rejsningen. Det rammer dog under 10 procent.

Findes der andre mere skånsomme, kirurgiske behandlinger mod godartet forstørrelse af prostata?

Der bliver løbende udviklet en række nye metoder til behandling af godartet forstørret af prostata. PAE er den nyeste teknik og bliver endnu ikke anvendt alle steder i Danmark.

Termoterapi

Ved hjælp af mikrobølger, laserlys eller radiobølger bliver prostatavævet opvarmet til mere end 45 grader celsius. Herved dør en del af cellerne i prostata.

Kirurgen udfører behandlingen gennem urinrøret enten via specielle kateter eller via en kikkert. Der bliver ikke fjernet væv under operationen, men prostata vil blive mindre i løbet af de første måneder efter behandlingen.

Det er karakteristisk for termoterapimetoderne, at man ofte skal bære kateter i én til to uger efter operationen, det vil sige i længere tid end efter den traditionelle operation (som oftest er én-tre dage) og at nogle patienter oplever en del irritationssymptomer i de første uger. Desuden vil de fleste først opleve effekten af behandlingen efter 6 til 12 uger, mens effekten af den traditionelle operation allerede vil være at mærke inden for de første fire uger efter operationen.

Stents

Man skaber passage ved at oplægge et kort rør der, hvor kirtlen afklemmer urinrøret. Stenten bliver liggende og skal udskiftes med mellemrum. Behandlingen tilrådes primært patienter, som ikke kan tåle en almindelig operation.

Kateterbehandling

Hos nogle med urinretention kan det blive nødvendigt at behandle med permanent kateter, hvis man ikke kan tåle en operation.

Man kan få et permanent kateter enten gennem urinrøret eller gennem maveskindet. Med permanent kateter har man stor risiko for at få blærebetændelse. Et alternativ er, at man selv lærer at tømme blæren med et engangskateter. Man slipper herved for at have et kateter liggende hele tiden, da man fjerner kateteret, når blæren er tømt og dermed risikoen for blærebetændelse.