Hvad er omskæring?
Omskæring af drenge eller 'circumcision' er den komplette eller delvise kirurgiske fjernelse af forhuden. Forhuden er den dobbeltlagede hudfold ('almindelig' hud udvendigt og slimhinde indvendigt), der dækker glansen af penis og som under normale omstændigheder kan trækkes tilbage, så glansen af penis blottes (dog først fra 3-5 års alderen).
Omskæring foretages både af religiøse (kulturelle) og medicinske årsager.
Medicinske omskæringer af drenge eller mænd foretages blandt andet som behandling af forhudsforsnævring og visse hudlidelser. Denne artikel beskriver omskæring på religiøs/rituel baggrund.
Rituel omskæring i Danmark
Rituel omskæring er lovligt i Danmark, og i skrivende stund er der ingen lande, hvor omskæring af drenge decideret er forbudt. Der findes ingen præcise tal for antallet af operationer om året, men baseret på de årlige fødselstal i Danmark og procentdelen af befolkningen, som menes at praktisere ritualet, overvejende af religiøse årsager, skønnes det, at 1000-2000 drenge omskæres om året, hovedsageligt muslimer kombineret med et mindre antal jøder (cirka 15 om året).
Uanfægtet at disse omskæringer foretages rituelt, så betragtes de som kirurgiske indgreb og er underlagt samme krav, som der stilles ved enhver anden operation. Det vil sige, at proceduren er forbeholdt læger, som må uddelegere indgrebet til en medhjælper, forudsat at lægen er til stede under selve operationen. Ifølge Sundhedsstyrelsen vejledning fra 2013 må omskæring af drenge under 15 år ikke udføres, uden at der foreligger et informeret samtykke fra forældremyndighedens indehaver. Hvis der er tale om fælles forældremyndighed, skal begge forældre informeres og give samtykke til indgrebets udførelse.
En dreng, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til indgrebet. I det omfang, et barn under 15 år er i stand til at forstå situationen, skal barnet informeres og inddrages ibeslutningsprocessen vedrørende indgrebet. Lægen skal sikre, at der føres journal til dokumentation, og at de hygiejniske principper og sterilitet er overholdt, selvom indgrebet ikke nødvendigvis foretages på et sygehus.Herudover skal lægen sikre sig, at alle børn, også spædbørn, er smertedækket nødvendigt og tilstrækkeligt under indgrebet og i perioden efter operationen.
Rituel omskæring i Danmark tilbydes ikke i det offentlige sundhedsvæsen og der er kun få privathospitaler, hvor operationen foretages. De fleste omskæringer foretages derfor på private kirurgiske lægeklinikker med anvendelse af lokalbedøvelse.
Sådan foregår omskæring
Rituel (religiøs) omskæring er en oldgammel skik, udviklet årtusinder før opfindelsen af bedøvelse, elektricitet eller materialer til at sy sår med. Derfor har den rituelle operation i alle dens forskellige former udviklet sig til at være hurtig og 'ublodig'. Dermed ikke sagt at det ikke kan bløde efter en operation foretaget på rituel vis. Man har gennem tiderne også udviklet forskellige apparater og endda relativt moderne fornyelser heraf, der har til hensigt at lette operationen og minimere risici, især blødning. Fælles for mange af disse apparater eller instrumenter er, at blødningsrisikoen mindskes ved klemning af forhudens ydre og indre blade mod hinanden tæt på det sted hvor der skal skæres, 2-5 minutter før der skæres. De små blodkar under huden aflukkes hermed og risikoen for blødning minimeres. Ydermere er der i mange af disse instrumenter en indbygget beskyttelsesmekanisme, der har til hensigt at minimere risiko for beskadigelse af glansen af penis, urinrøret og skafthuden.
Gomco-klemme
Omskæring ved brug af Gomco-klemmen, har været praktiseret siden 1930’erne. Apparatet bruges især til rituel omskæring af spædbørn i USA, hvor det oprindeligt blev opfundet, men brugen har spredt sig til hele verden, da metoden betragtes som værende sikker og med få registrerede komplikationer. Efter lokalbedøvelse med lokalbedøvende creme og/eller indsprøjtning af lokalbedøvelsesmiddel ved roden af penis, frigøres forhuden fra glansen og trækkes tilbage så glansen af penis blottes. En metalklokke føres ned over glansen for at beskytte området, og forhuden kan nu trækkes på plads hen over klokken. Resten af instrumentet påmonteres, og man kan nu ved at stramme en fastmonteret skrue på enden af apparatet, klemme forhudens blade mod hinanden mellem metalklokken og apparatet i 2-5 minutter. Efterfølgende skæres forhuden af hele vejen rundt, langs en rille på kanten af klokken, og fjernes. Der er ved denne form for omskæring ikke behov for syning eller limning, da de to forhudskanter (hud og slimhinde) er fastklemt sammen. Proceduren tager cirka 10 minutter.
Se YouTube-video, hvor teknikken demonstreres på en gummi-/plastikmodel
Mogen-klemme
Mogen-klemmen har været i brug siden 1950erne. Instrumentet er simplere og proceduren hurtigere, men der er ved denne metode registreret flere komplikationer - endda de alvorlige af slagsen med beskadigelse af glansen, urinrør og i ekstremt sjældne tilfælde amputation af glansen. Instrumentet er en metalklemme med en lille sprække, der kun tillader, at forhuden kan trækkes igennem. Efter bedøvelse og frigørelse af forhuden fra glansen, trækkes forhuden gennem sprækken, og når den del af forhuden, man ønsker fjernet, er igennem, strammes og låses klemmemekanismen i op til 5 minutter for at sikre sig mod blødning. Forhuden kan nu skæres bort på den flade overside af Mogen-klemmen. Igen er der ikke behov for syning eller limning, da de to forhudskanter er fastklemt sammen. Proceduren tager få minutter.
Se YouTube-video, hvor teknikken demonstreres på en gummi-/plastikmodel
Plastibell-teknikken
Plastibell er et engangs-instrument, der består af en plastikring med en dyb rille på ydersiden. Som ved Gomco-proceduren, bedøves penis og forhuden frigøres fra glansen, ringen føres ned over glansen til forhudens omslagsfold lige under glansen penis. Forhuden trækkes på plads over ringen og en kraftig tråd strammes omkring forhuden og ind i plastik-ringens rille. Forhuden kan så bortklippes lige på ydersiden af tråden. Ringen med tråden forbliver siddende indtil resten af forhuden falder af spontant i løbet af 4-7 dage, på samme måde som den afbundne navlestreng falder af eller afstødes. Teknikken er meget populær, da blødningsrisikoen stort set er elimineret, men andre komplikationer relateret til den efterladte ring med hævelse af glansen, der forhindrer den i at blive afstødt spontant, og behov for fjernelse som regel i fuld narkose er beskrevet.
Komplikationer
Ethvert kirurgisk indgreb har komplikationer med en risiko, der afhænger af indgrebets sværhedsgrad, kirurgens erfaring og andre faktorer, der blandt andet tæller sterilitet, patientens tilstand og den anvendte teknik.
Blødning
Blødning kan opstå i forbindelse med operationen eller i de efterfølgende timer og er den hyppigste forekommende komplikation. Ved blødning kan der være behov for re-operation i fuld bedøvelse for at stoppe blødningen, hvis ikke kompression og forbinding har været tilstrækkeligt.
Infektion
Infektion som komplikation ses som oftest på 2.-5.-dagene. Langt de fleste infektioner er simple og kan behandles med antibiotika.
Urinrørsforsnævring
Forsnævring af urinrørets åbningen er en kendt komplikation til omskæring, der opstår måneder til år efter indgrebet. Mekanismen hertil af uklar, men kan være relateret til forhudens beskyttelse af urinrørets åbning og at dens fjernelse gør urinrørsåbningen udsat for mekanisk irritation fra ble eller underbukser. Hyppigheden af urinrørsforsnævring varierer fra langt under 1 procent til 18 procent i forskellige studier. Behandlingen er kirurgisk udvidelse af åbningen.
Fjernelse af for meget eller for lidt forhud
Hvis der efterlades en rest af forhud, kan det kosmetiske resultat være skæmmende og der kan være behov for re-operation med henblik på et pænere resultat. Derimod er fjernelse af for meget hud en mere alvorlig komplikation, der kan føre til arvævsdannelse, krumning af penis og smerter i forbindelse med rejsning. Behandlingen her kan være ret udfordrende og kræver plastikkirurgi og til tider hudtransplantation.
Alvorlige komplikationer
Den rapporterede hyppighed af alvorlige og livstruende komplikationer er ekstrem lav. Dog er der rapporteret tilfælde af penis-amputation, blodforgiftning og blødninger med dødeligt udfald.
Penis-sensitivitet og seksuel funktion
Forhuden indeholder mange nerveceller og det følger intuitivt, at fjernelse af disse nerveender vil nedsætte følsomheden og dermed påvirke den overordnede seksuelle funktion. For selvom der er mange individuelle beretninger og videnskabelige rapporter om påvirket seksuel funktion efter omskæring er der ligeså mange studier, der viser ingen negativ effekt af omskæring på penis-sensitiviteten eller den overordnede seksuelle funktion.
Er der fordele ved rituel omskæring?
Der findes flere undersøgelser, der viser, at tidlig spædbarns-drengeomskæring nedsætter risikoen for urinvejsinfektion med omkring 90 procent i det første leveår. Der er også relativ nye undersøgelser foretaget i Afrika, der viser, at den omskårne status nedsætter kvinde til mand HIV-smitterisikoen med omkring 60 procent. Det er også bevist at penis-kræft ikke forekommer hos mænd omskårne i spædbarnsalderen. Andre undersøgelser viser en nedsættelse af smitterisikoen med HPV, herpes og en nedsættelse af risikoen for livmoderhalskræft hos omskårne mænds partnere. Et nærmer kig på statistikkerne og den praktiske anvendelighed af disse fordele svækker dog utvivlsomt deres vægt. Risikoen for udvikling af urinvejsinfektion hos drenge under et år er omkring 1 procent pr. år. Med en beskyttende effekt på 90% vil der derfor kræves cirka 100 omskæringer for at forhindre én urinvejsinfektion pr. år. Hvad der også taler imod denne effekt, er nem adgang til effektiv antibiotika til behandling af urinvejsinfektion.
Drenge født med visse svære misdannelser i urinvejene og som har en risiko for urinvejsinfektion på over 50 procent om året kan derimod af og til godt have gavn af en forebyggende omskæring, da der statistisk set kun kræves to omskæringer for at forhindre en infektion hos disse drenge. Med hensyn til HIV-risikoen, så er undersøgelserne foretaget i Afrika, og resultaterne kan ikke uden videre overføres til scenariet i den vestlige verden med en meget lavere forekomst af HIV, og hvor der er nem adgang til kondomer og effektiv HIV-medicin. Penis-kræft er en meget sjælden diagnose med cirka 65 tilfælde om året i Danmark. HPV-vaccination vil mindske dette tal yderligere og med tiden også mindske forekomsten af livmoderhalskræft.
Forhuds-restoration
Der er få beskrevne kirurgiske indgreb, der omhandler genskabelsen af forhuden og ingen af disse tilbydes indenfor den etablerede lægefaglig verden. Hvad der dog ellers er i brug, hovedsageligt i USA, er 'forhudsgenskabelse' gennem apparater og øvelser, der yder konstant og langvarig stræk på en eventuel forhudsrest, så den kan blive trukket hen over glansen. Processen er langvarig, kræver konstant bandagering og træk på penishuden, og der foreligger ingen data om metodernes effektivitet og holdbarhed. Kirurgisk set kan man tvivle på hvorvidt disse procedurer overhovedet har nogen effekt.