Hormonbehandling ved fertilitetsbehandling

Forskellig hormonbehandling anvendes alt efter behandlingstype og behandlingsmål for at

1) stimulere follikelvækst

2) sikre og time ægløsning i forhold til inseminationsbehandling eller ægudtagning

3) forhindre, at kvinden får ægløsning forud for planlagt ægudtagning ved reagensglasbefrugtning (IVF/ICSI)

4) understøtte lutealfasen (perioden mellem ægløsning og menstruation/mulig graviditet) i bestemte behandlingstyper

For at stimulere follikelvæksten anvendes typisk tabletbehandling, hvis målet er 1 til 3 modne follikler som ved inseminationsbehandling, mens indsprøjtningshormon oftest er nødvendig i forbindelse med reagensglasbefrugtning, hvor behandlingsmålet er 8 til 14 modne follikler.

Når en hormonstimulation påbegyndes, kan man ved en ultralydsskanning se adskillige små follikler i æggestokkene. Hormonstimulationen ”redder” follikler/æg, der ellers ville gå til grunde i den givne cyklus. Hormonstimulation påvirker derved ikke kvindens ægreserve.

Oversigt over de vigtigste hormoner ved behandling

FSH

Follikelstimulerende hormon (FSH) stimulerer, som navnet siger, vækst af en eller flere follikler afhængigt af koncentrationen.

LH

Luteiniserende hormon (LH) er afgørende for, at ægløsning finder sted samt for modning af ægget (færdiggørelse af 1. meiotiske deling), så ægget kan befrugtes efter ægløsningen.

Progesteron

Dertil stimulerer LH dannelsen af progesteron i æggestokkens gule legeme(r) omkring og efter ægløsningen. Progesteron er nødvendigt for at klargøre livmoderslimhinden, så et embryon kan ”sætte sig fast” og udvikle sig i livmoderslimhinden.

hCG

Hormonet humant choriongonadotropin (hCG) har LH-virkning og anvendes ofte som ægløsningssprøjte.

GnRH

Hormoner kaldet gonadotropin releasing hormone (GnRH) antagonister anvendes ved IVF-/ICSI-behandling i kort protokol, mens GnRH agonister anvendes i lang protokol. Begge typer for at hæmme kvindens eget ægløsningssignal

Læs om kort og lang hormonbehandling her

Oversigt over præparattyper

Stimulation af follikelvækst

Tabletbehandling, der øger kvindens egen produktion af FSH:

• Tbl. Clomifen har en svagere østrogenvirkning end naturligt østradiol. Dette får kvinden til at producere mere follikelstimulerende hormon (FSH) end sædvanligt, hvorved der modnes flere follikler/æg.

• Tbl. Letrozole hæmmer dannelsen af østradiol i æggestokkene. Dette får kvinden til at producere mere follikelstimulerende hormon (FSH) end sædvanligt, hvorved der modnes flere follikler/æg.

Indsprøjtningsbehandling med FSH/gonadotropin, der direkte øger koncentrationen i blodet:

• Rekombinant FSH (rFSH) fremstilles ved gensplejsning og forhandles i Danmark under navne som Bemfola, Gonal-f, Puregon og Rekovelle. Der findes desuden et rFSH præparat med markant forlænget virkningstid, som forhandles under navnet Elonva.

• Rekombinant FSH kombineret med rekombinant LH fremstilles ved gensplejsning og forhandles i Danmark under navnet Pergoveris.

• Urinderiveret FSH (uFSH) fremstilles ud fra højt oprenset urin fra postmenopausale kvinder og forhandles i Danmark under navne som Fostimon.

• Urinderiveret gonadotropin (uHMG) indeholder både FSH- og LH-aktivitet fremstillet ud fra højt oprenset urin fra kvinder, der har overstået overgangsalderen, (Menopur) eller med LH-aktivitet stammende fra højt oprenset urin fra gravide kvinder (Meriofert).

Timing af ægløsning med ægløsningshormon

• Ægløsningshormon (LH-aktivitet) gives i form af en indsprøjtning med hCG (Ovitrelle).

• Et alternativ i forbindelse med reagensglasbefrugtning i kort protokol er indsprøjtning af GnRH agonist (Gonapeptyl), enten alene (kombineret med totalfrys) eller sammen med hCG.

Ægløsningshæmmende hormoner, der anvendes ved reagensglasbefrugtning

• GnRH antagonister anvendes i kort behandling og gives i den sidste del af FSH/gonadotropin-stimulationen via indsprøjtning. Medicinen forhandles under navne som Fyremadel, Orgalutran og Cetrotide.

• GnRH agonister anvendes i lang behandling, der gives enten som indsprøjtninger (Gonapeptyl) eller som næsespray (Synarela), forud for FSH/gonadotropin-stimulationen i lang behandlingsprotokol.

Understøttelse af lutealfasen med progesteronbehandling

• Naturligt progesteron anvendes især i tilslutning til reagensglasbefrugtning og gives enten gennem skeden (vaginalt) (Crinone, Lutinus, Cyclogest) eller ved indsprøjtning i underhuden (subkutant) (Prolutex).

En vigtig undtagelse

De forskellige typer hormoner kan anvendes til alle kvinder uanset årsagen til behandling, dog med en enkelt vigtig undtagelse: Meget få kvinder, som er uden nogen cyklus, producerer ikke selv FSH og/eller LH (såkaldt hypogonadotrop hypogonadisme)og skal stimuleres med et præparat, der både indeholder FSH- og LH-aktivitet, for at udvikle kompetente follikler.

Hormonbehandling ved inseminationsbehandling

Ved inseminationsbehandling startes typisk med tabletbehandling. Hvis tabletbehandling ikke virker efter hensigten, skiftes til indsprøjtningsbehandling med indsprøjtninger i underhuden. Formålet med hormonstimulationen er at optimere graviditetschancen i forhold til det, som kvinden/parret ”har forsøgt med hjemme”: Hos kvinder, der ikke har egne ægløsninger (anovulation), er formålet med hormonbehandling derfor at opnå vækst og ovulation af en enkelt follikel, ligesom i naturlig cyklus (såkaldt ovulationsinduktion).

Hos kvinder med regelmæssig menstruation, som ikke har opnået graviditet med mandlig partner igennem minimum 1 år på trods af regelmæssigt samliv, er behandlingsmålet 2(-3) follikler, da hun jo ikke er blevet gravid på det ene æg, hun selv har løsnet i hver cyklus derhjemme. Hvis kvinden er enlig eller har en partner, som ikke producerer sædceller, vil man typisk starte behandling i naturlig cyklus uden stimulation af flere follikler, for ikke at øge risikoen for flerfoldsgraviditet. Hvis der ikke er regelmæssig cyklus, er hormonstimulation naturligvis nødvendig jf. anovulation ovenfor.

Uregelmæssig eller ingen cyklus

Cirka 10 til 15 procent af alle kvinder har blødninger med mere end 35 dages mellemrum eller slet ingen blødninger. Disse kvinder har færre eller slet ingen ægløsninger. Hormonbehandling gives her for at sikre follikelvækst og ægløsning, såkaldt ovulationsinduktion. Behandlingsmålet er som nævnt ovenfor 1 follikel/modent æg kombineret med samleje eller inseminationsbehandling. Dog kan 2 modne follikler/æg accepteres for at undgå aflysninger, da virkningen af en given hormonbehandling kan variere. Er der indikation for reagensglasbefrugtning, er behandlingsmålet 8 til 12 modne æg som nævnt nedenfor.

Hormonbehandling ved reagensglasbefrugtning (IVF eller ICSI)

Ved reagensglasbefrugtning stiler man mod en hormonstimulation, der vil resultere i 8 til 12 modne æg. Her er det som regel nødvendigt at anvende indsprøjtningshormon med indsprøjtninger i underhuden, da tabletbehandling ikke fører til vækst af så mange follikler.

I menneskelig reproduktion sker et ”naturligt tab”. Ikke alle æg bliver befrugtede, ikke alle befrugtede æg deler sig, og ikke alle delte æg vil nå det udviklingsstadie (blastocyststadiet), hvor de kan interagere med livmoderslimhinden og etablere en graviditet. Kun cirka 25 procent af menneskelige æg forventes at nå til blastocyststadiet. For at få størst mulig chance for at få mindst ét godt embryon/blastocyst, stiler man altså mod 8 til 12 modne æg. Eventuelt overskydende embryoner/blastocyster kan fryses ned og anvendes senere uden negativ påvirkning af deres graviditetspotentiale. Hvis kvindens ægreserve er lav, vil man ikke kunne stimulere så mange æg frem i en behandlingscyklus, så der vil altid være en forventningsafstemning forud for behandling.

Når man stimulerer æggestokkene i forbindelse med reagensglasbefrugtning, er det vigtigt, at æggene ikke løsner sig, inden de skal tages ud. Dette styres i den korte behandling ved at supplere med en ekstra daglig indsprøjtning af en såkaldt GnRH antagonist i de sidste dage af FSH/gonadotropin-stimulationen. I den lange behandling forhindres for tidlig ægløsning ved brug af en medicintype kaldet GnRH agonist, der gives som daglige indsprøjtninger eller næsespray fra to uger før, at den egentlige FSH/gonadotropin-stimulation startes og under hele stimulationen.

Timing af ægløsning

Ved alle hormonbehandlinger følges stimulationen med ultralydsscanning gennem skeden (vaginalt) af æggestokke og livmoder. Folliklerne er klar, når de måler cirka 18 mm. Ægløsning/ægmodning times med en indsprøjtning med det ægløsnende hormon hCG (Ovitrelle). Cirka 36 timer (1,5 døgn) efter det ægløsnende hormon er indsprøjtet, foretages insemination eller ægudtagning.

Progesterontilskud

Behandling med naturligt progesteron har vist sig at øge graviditetschancen i tilslutning til FSH/gonadotropin-stimulation og reagensglasbefrugtning. Den gives typisk via skeden (alternativt ved indsprøjtning eller en kombination via skeden og indsprøjtning) fra 2. dag efter ægudtagningen. Hvis inseminationsbehandling udføres i FSH/gonadotropin-stimuleret cyklus, tyder det på, at det også kan være gavnligt at anvende progesterontilskud i lutealfasen. Lutealfasen er perioden mellemægløsning og menstruation.

Bivirkninger ved hormonbehandling

Nogle, men ikke alle, kan mærke, at æggestokkene stimuleres kraftigere end i en naturlig cyklus. Man kan føle sig mere træt, få tendens til hovedpine, mærke stik og jag fra underlivet, få øget mængde udflåd fra skeden, føle at maven er udspilet og opleve humørsvingninger.

Under den lange behandling vil der den sidste uge under forbehandlingen kunne forekomme symptomer på overgangsalder såsom hedestigninger, svedeture og humørsvingninger.Der er ingen langtidsbivirkninger af hormonbehandlingen og generelt ingen øget risiko for kræft. Dog kan flere hormonbehandlinger hos ældre kvinder omkring 40 år muligvis øge risikoen for brystkræft.

Nogle kvinder spørger, om man kommer tidligere i overgangsalder, når man flere gange er blevet stimuleret til at danne mere end et æg. Det gør man ikke, som beskrevet indledningsvist.