Undersøgelser af kvindens fertilitet

Omkring 15 procent af alle heteroseksuelle par vil i deres fertile liv opleve ufrivillig barnløshed – infertilitet.

Normalt opnås graviditet i løbet af den første måned hos 25 procent af de par, der har regelmæssigt samliv. Efter tre måneder har 50 procent opnået graviditet, efter 6 måneder 70 procent og efter 12 måneder har 85 procent opnået en graviditet. Tallene afhænger dog lidt af blandt andet alder og andre faktorer.

Udover heteroseksuelle par, behandles også enlige kvinder og kvinder fra homoseksuelle par, hvilket baserer sig på anvendelse af donorsæd.

Ægløsning

Når en pige fødes, er der i hendes æggestokke cirka fem millioner æg. Ved puberteten er der cirka en halv million, som så efterhånden modnes indtil overgangsalderen, hvorefter der ikke er flere æg i æggestokkene.

Hver måned modnes normalt fire til seks æg på hver side forud for menstruation. Cirka 4. – 5. menstruationsdag, er der et af disse, som modnes yderligere, hvilket resulterer i ægløsning cirka 14 dage før den kommende menstruation. De øvrige æg, som i starten var med i opmodningen, går til grunde.

Årsager til infertilitet hos kvinden

De hyppigste årsager til infertilitet hos kvinden er:

• Følgetilstande efter betændelsestilstande i underlivet med aflukkede æggeledere til følge.

• Manglende spontan ægløsning.

• Kvindens alder. Evnen til at få børn falder fra 30 års alderen og yderligere meget efter det 35. år.'

• Svær overvægt, det vil sige en BMI på mere end 30, resulterer også i, at det er sværere at blive gravid, ligesom det øger risikoen for, at der opstår problemer under graviditeten og i forbindelse med fødslen.

• Rygning. Hvis kvinden ryger mere end 10-15 cigaretter om dagen, nedsætter det hendes mulighed for at blive gravid med cirka 15 procent.

Udredning for infertilitet

Udredning for barnløshed starter hos egen læge, der foretager gynækologisk undersøgelse på kvinden samt diverse blodprøver til belysning af den hormonelle status. Med en blodprøve (hvor man kigger efter mængden af progesteron) taget cirka seks dage efter ægløsning, kan man konstatere, om der reelt har været ægløsning. (progesteron 25 nmol/ml eller højere).

Hvis kvinden har uregelmæssig menstruation eller den første blodprøve viser, at der ikke har været ægløsning, tager man yderligere blodprøver – se afsnittet nedenfor ’Undersøgelse af hormonelle forhold ved kvindelig infertilitet’.

Lægen iværksætter desuden, at manden får foretaget sædundersøgelse .

Herefter bør parret henvises til en fertilitetsklinik, hvor der vil blive foretaget ultralydsskanning af det kvindelige underliv og eventuelt en undersøgelse af passageforholdene i æggelederne (se senere afsnit). Undersøgelse af kvinden vil ske parallelt med undersøgelse af manden.

På basis af en samlet vurdering kan man lægge en plan for parret.Det skal også udredes, om kvinden enten er vaccineret for røde hunde eller som barn har haft dette. Dette kan afklares ved, at egen læge tager en blodprøve. Såfremt blodprøven er negativ, risikerer kvinden at få røde hunde under graviditeten.Såfremt kvinden får røde hunde de første 3-4 måneder af graviditeten, vil risikoen for at få et misdannet barn være så stor, at man vanligvis vil anbefale en abort. Er blodprøven negativ, bør kvinden vaccineres og frarådes graviditet de næste tre måneder.

Undersøgelse af kvindens hormon-tal

Hvis en kvinde har et hormonniveau, der afviger fra det normale, vil hun sædvanligvis have en uregelmæssig menstruationscyklus. De hormonelle forhold kan som nævnt vurdere på basis af blodprøver.

De mest basale hormon-undersøgelser er vurdering af de overordnede kønshormoner: FSH (Follikel-Stimulerende Hormon) og LH (Luteiniserende Hormon) samt et hormon, som kaldes Anti-Müllerian Hormon (AMH). Dette hormon har primært betydning hos manden, hvor det forhindrer de kvindelige kønsorganer i at udvikle sig. AMH udskilles dog også i små mængder fra de små ægblærer i æggestokkene og kan derfor bruges som mål for kvindens såkaldte ”ægreserve”.

De nævnte hormoner giver ofte lægen nyttig viden om de mulige årsager til, at det ikke er lykkedes at opnå graviditet. Hertil kommer, at de er vejledende for, hvor store hormondoser man bør give ved mere intensiv hormonbehandling.

Samtidig måling af det kvindelige kønshormon østrogen kan i visse tilfælde give lægen yderligere informationer, og hos kvinder med sjælden eller manglende ægløsning, vil man ofte supplere med andre hormontal som fx: prolaktin, TSH (Thyreoidea-Stimulerende Hormon) og mandligt kønshormon. Niveauet af disse hormoner vil ofte være unormalt ved uregelmæssige menstruationer og manglende ægløsning. Ligesom FSH og LH kommer prolactin og TSH fra hypofysen.

Undersøgelse af disse hormontal kan både ske hos egen læge og på fertilitetsklinik, men det vil sædvanligvis være fertilitetsklinikkens læger, som vurderer dem.

Undersøgelse af kvindens underliv

Passage gennem kvindens æggeledere er afgørende for, at æg og sædceller har mulighed for at mødes. Befrugtning af ægget sker normalt i yderste ende af den ene æggeleder. Da det befrugtede æg herefter skal ned at sætte sig fast i livmoderen, er også livmoderhulens tilstand vigtig. Forholdene i livmoderhulen og passagen i æggelederne kan undersøges ved kikkertundersøgelse, som kan foretages ambulant.

Når man skal undersøge passageforholdene i æggelederne, kan man anvende enten kuldoscopi eller laparoscopi, mens den tidligere anvendte røntgenundersøgelse HSG (= Hystero-salpingo-grafi) nu er udgået de fleste steder.

Kuldoskopi = THL-undersøgelse

Til denne undersøgelse anvendes et 3 mm kikkertrør, som føres ind i underlivet via skeden. Der sprøjtes lidt saltvand ind i underlivet og med kikkerten ses æggeledernes ender, der hedder fimbriae – fimrehår, og via livmoderen sprøjtes der blå væske igennem og det ses gennem kikkerten, hvis der er passage. Den blå væske løber stille ud af æggelederen. Indgrebet kan foretages i lokal bedøvelse. Kvinden kommer om morgenen til operation og går hjem få timer senere.

Laparoskopisk undersøgelse

Hvis der er mistanke om, at kvinden tidligere har haft underlivsbetændelse med sammenvoksninger til følge eller har endometriose, udfører man en kikkertundersøgelse, som kaldes laparoskopi. Denne undersøgelse foregår i fuld bedøvelse. Ved selve laparoskopien lægges et lille kateter op i livmoderhulheden, og ved at sprøjte blå væske op igennem kateteret kan man - når man samtidig kigger ind i underlivet ved laparoskopien se, om der er passage af den blå væske igennem æggelederne.

Det er muligt at udvide denne undersøgelse til en såkaldt kikkertoperation, hvor man ved hjælp af mikroinstrumenter kan bedre forholdene i æggelederne og æggestokkene. Man opererer igennem nogle ganske tynde rør. Ved at fjerne sammenvoksninger kan man bedre en ikke funktionsdygtig og delvis ødelagt æggeleder, så chancen for graviditet optimeres. Ved en sådan operation er kvinden indlagt i ca. 4 timer og efterfølgende sygemeldt i få dage.

Hysteroskopi

Ved udredning af barnløsheden undersøges livmoderhulheden rutinemæssigt med en lille tynd kikkert, som føres op igennem livmoderhalsen og ind i livmoderhulheden, hvor denne ses efter, om der er optimale forhold til at modtage det lille befrugtede æg eller ej. Denne undersøgelse kaldes hysteroskopi – kikkertundersøgelse af livmoderhulheden. Hysteroskopi foretages ofte forud for og i tilslutning til et af de to ovennævnte indgreb.

HSU-undersøgelse

Denne undersøgelse er hurtigere og billigere end kuldoskopi og laparoskopi, men man har ikke mulighed for direkte at se ind i bughulen og kan derfor ikke vurdere fimrehårenes tilstand, sammenvoksninger og eventuel endometriose.

HSU (Hystero- Salpingo- Ultrasonografi) anvendes af mange praktiserende speciallæger til undersøgelse af passageforholdene i æggelederne. Det foregår indenfor den første uge efter menstruationens ophør. Der oplægges et lille plastikrør i livmoderhulheden og der sprøjtes væske og eller luft op igennem æggelederne. Ved samtidig ultralyd af underlivet kan man så se, om væsken/luften passerer ud gennem æggelederne og ud i bughulen og ned bag livmoderen.

Undersøgelsen sker uden bedøvelse og er næsten altid smertefri.

Hvor foretages undersøgelserne?

Både hysteroscopi og HSU kan foretages såvel i speciallæge-praksis som på hospital. Culdoscopi (=THL) foretages sædvanligvis på hospital. I princippet kunne culdoscopi sagtens foregå i speciallæge-klinik, men det er fortsat de færreste gynækologiske speciallæger, som har erfaring i at udføre denne undersøgelse.

Vil du vide mere?

Forplantning: biologi, medicinsk teknologi og barnløshed , Jens Fedder, forlaget Nucleus 2002[Dansk Fertilitetsselskabs kForplantning: biologi, medicinsk teknologi og barnløshed , Jens Fedder, forlaget Nucleus 2002

Dansk Fertilitetsselskabs kliniske retningslinier