Prævention med hormoner

Hormonale midler som prævention

De hormonholdige præparater, der bruges til at undgå graviditet, indeholder kemiske varianter af de to kvindelige kønshormoner: østrogen og progesteron. Nogle præparater indeholder begge stoffer, andre kun det ene (se nedenstående afsnit).

Prævention med hormoner omfatter:

• p-piller
• p-ring
• p-plaster
• minipiller
• p-stav
• p-sprøjte
• hormonspiral

Østrogen

Østrogen er det primære kvindelige kønshormon, og det er ansvarligt for udvikling af de kvindelige kønstræk, for eksempel udvikling af bryster, fordeling af kropsfedt og vækst af livmoder.

I de fleste og mest brugte præparater hedder østrogenet ethinylestradiol.

Et nyt p-pillepræparat indeholder 'naturligt' østrogen, hvilket betyder, at stoffets kemiske opbygning er identisk med strukturen på det hormon, der produceres i æggestokkene.

Progesteron (gestagen)

Progesteronet i præparaterne benævnes med en samlet betegnelse gestagen. De findes i mange kemiske varianter med mange forskellige navne og inddeles i generationer (1. til 4. generation) efter, hvornår de er opfundet, så første generation er de ældste, fjerde generation de nyeste. Gestagenets kemiske opbygning bliver ændret lidt for hver generation. Et svangerskabsforebyggende middels virkning og bivirkninger afhænger derfor af, hvilken generation af gestagen det tilhører.

Hvordan styres menstruationscyklus?

I den normale menstruationscyklus hos kvinden udskiller æggestokkende østrogen og progesteron i varierende mængde. Denne udskillese styres af de overordnede hormoner fra knoglekirtlen (hypofysen) i hjernen. Når en kvinde bruger hormonale midler som prævention, sættes hendes normale produktion af kønshormoner "på pause", og hormonerne indtages "udefra". Man "fylder sig således ikke med hormoner", når man bruger disse midler, men ens egne hormoner erstattes af nogle udefra kommende. Der bliver ikke en større mængde hormoner, men nogle lidt andre hormoner.

I den normale (ikke hormonpåvirkede) cyklus sørger østrogen for væksten (opbygningen af livmoderslimhinden) i første halvdel af cyklus, hvor slimhinden gøres klar til at modtage et befrugtet æg. Herefter kommer ægløsningen. Efter ægløsningen kommer progesteron, som er det hormon, der sikrer afstødningen af slimhinden (hvis kvinden ikke er blevet gravid) og dermed menstruation.

En livmoderslimhinde, der konstant er påvirket af progesteron (i form af gestagen i de fleste svangerskabsforebyggende hormonale midler) kan ikke vokse/ opbygges og vil derfor ikke blive klar til at modtage et befrugtet æg/ blive gravid.

Hormonale midler med eller uden østrogen

De hormonale midler, som bruges til at undgå graviditet, opdeles i to forskellige grupper afhængigt af deres indhold af hormoner, nemlig:

1. Kombinationsmidler som indeholder en kombination af de to kvindelige kønshormoner; gestagen (progesteron) og østrogen.Kombinationsmidlerne er p-piller, p-ring og p-plaster.

2. Midler med kun det ene kønshormon, nemlig gestagen (progesteron). Rene gestagenmidler er minipiller, p-stav, p-sprøjte og hormonspiral.

Hvordan virker hormonerne?

Hormonerne virker enten ved at stoppe ægløsningen og overtage styringen af menstruationscyklus og/eller ved at virke på sekretet ved livmodermunden, så det bliver sejt og uigennemtrængeligt for sædceller at komme ind i livmoderen.

Gestagen er hovedansvarligt for at stoppe ægløsningen.

Østrogen medvirker til at stoppe ægløsningen og øger derved midlernes effektivitet. Men østrogens hovedvirkning er at stabilisere den gestagenpåvirkede livmoderslimhinde, så blødningerne bliver regelmæssige.Den ustabile livmoderslimhinde bløder uforudsigeligt. Det er derfor blødningsuregelmæssigheder (eller ophør af blødning) så ofte forekommer ved minipiller, p-stav og hormonspiral, som kun indeholder gestagen.

Det er mængden af gestagen i et præparat, der afgør, om ægløsningen stopper eller ej. Således giver traditionelle, lavdosis minipiller og hormonspiral ikke ophør af ægløsning, mens moderne højdosis minipiller, p-stav, p-sprøjte, p-piller, p-ring og p-plaster stopper ægløsningen.

I teorien er de midler, der stopper ægløsningen, de mest effektive graviditetsforebyggende midler, men mange af dem (p-piller, p-plaster, p-ring og minipiller) kræver, at kvinden husker at bruge midlerne. I praksis viser det sig, at de midler, der ikke kræver kvindens medvirken (spiral, p-stav og p-sprøjte) er mest effektive, uanset om der er ægløsning eller ej. Disse midler kaldes med en samlende betegnelse LARC (Long Acting Reversible Contraceptives9, fordi de virker i lang tid, men når metoden stopper, får kvinden sin evne til at blive gravid tilbage.

I løbet af en normal menstruationscyklus uden hormoner udefra varierer koncentrationen af østrogen og progesteron i kvindens blod på en forudsigelig og regelmæssig måde. Østrogen styrer i første halvdel af menstruationscyklus opbygningen af livmoderslimhinden, så den efter ægløsningen er parat til at modtage et befrugtet æg, det vil sige at blive gravid. Er ægget ikke befrugtet/ er man ikke gravid, bevirker progesteron, at livmoderslimhinden afstødes som en menstruationsblødning, og cyklus gentages.

Anti-androgen:

Alle gestagener har en eller anden grad af anti-androgen virkning. Det betyder, at de androgene virkninger, gestagen har som akne og uønsket hårvækst, dæmpes. Et enkelt kombinationspræparat (Diane Mite®) er udviklet med et gestagen, som har speciel såkaldt anti-androgen virkning. Det betyder, at det ud over at virke som svangerskabsforebyggelse også har god virkning på uren hud (akne) og uønsket hårvækst. På grund af den let øgede risiko for blodprop, anbefales midlet ikke som første valg af p-pille.

Hvordan opdeles de forskellige typer p-piller?

Inddelingen af p-piller og de andre præparater med indhold af gestagen og østrogen (p-ring og p-plaster) inddeles på to måder:

1. Dels efter om de gives som den samme tablet i hele forløbet (monofase), eller om der er forskel i mængden af hormon i tabletperioden (flerfase)

2. Dels efter hvilket gestagen (hvilken generation gestagen), som østrogenet i p-pillen kombineres med.

1. Monofase og flerfase

Monofase: Præparater med samme indhold af hormon alle 21 dage

Hyppigst anvendes tabletter med samme hormonindhold i alle tabletter. De tages oftest i 21 dage efterfulgt af 7 dage pause, hvor blødningen kommer. Kvinden får dermed det blødningsmønster, hun kender fra sin naturlige cyklus, og får hver måned en kvittering på, at hun ikke er blevet gravid (blødning). I nogle p-pillemærker er der 7 tabletter af en anden farve end de øvrige 21 – det er tabletter uden hormon, som er tilføjet for at hjælpe kvinden med at huske en pille hver dag. Beskyttelsen mod graviditet er tilstede, både mens hun tager piller, og i de mellemliggende dage hvor hun ikke tager piller (eller tager uvirksomme piller).

P-ring og p-plaster svarer i indhold og virkning til tabletter med samme hormonindhold.

Hvis man har gener ved blødning eller ikke ønsker den, kan man fortsætte med denne slags piller eller med p-ring eller p-plaster uden pause. Hvis der optræder pletblødning, stopper man med piller, ring eller plaster i fire dage og genoptager så behandlingen. Hvis man ikke holder pause, vil pletblødningerne fortsætte.

Der er ikke noget sundhedsskadeligt ved at tage pillerne på denne måde.

Flerfase: Præparater med forskellig mængde hormon i løbet af de 21 dage

De mere sjældent anvendte tabletter har forskelligt hormonindhold i de forskellige tabletter. Dette er markeret med forskellig farve på tabletterne. Disse piller er udviklet for at give komplet blødningsregelmæssighed og få bivirkninger. De kaldes "flerfasepiller", fordi pilleperioden er opdelt i flere faser. Disse præparater har den ulempe, at man ikke kan øge antallet af dage med tabletter for at udskyde en blødning, som man kan med de piller med samme tabletindhold (også kaldet monofasepiller).

2. Gestagen i flere generationer

Østrogen i p-piller, ring og plaster findes som nævnt i mange former (generationer). Hvilken generation, et gestagen – og dermed pillen tilhører – afgøres af stoffets kemiske struktur.

Der findes p-pille præparater af 1., 2., 3. og 4. generation. Der har været meget opmærksomhed omkring dette, fordi p-piller har en enkelt, men meget alvorlig bivirkning, nemlig en øget tendens til at danne blodpropper, og denne risiko varierer i de forskellige generationer af gestagener.

P-piller med indhold af 2. generationsgestagener har den laveste risiko for blodpropper. Det er derfor en sådan type p-pille, der vil blive skrevet ud hos kvinder, der skal have p-piller for første gang. Er der bivirkninger ved disse piller, prøves 3. eller 4. generationspiller. Årsagen til skift kan være bivirkninger som kvalme, hovedpine, humørsvingninger, nedsat sexlyst eller hudproblemer. Ønskes p-ring eller p-plaster, findes disse kun i 3. generationsform.

Gestagenet i det omtalte anti-androgen præparat er et 3. generationsgestagen.

Hvad er risikoen for blodpropper?

Risikoen for blodprop er lille:

• Ved 2. generationspræparater: 6 ud af 10.000 kvinder
• Ved 3. og 4. generationspræparater: 10 ud af 10.000 kvinder.

Til sammenligning er risikoen for en kvinde, der ikke tager p-piller 2/10.000.

Det vigtigste med hensyn til at undgå blodprop forårsaget af p-piller er, at pillerne ikke udskrives til kvinder med øget risiko for blodprop, eller som har en familiehistorie med familiemedlemmer, der har fået blodprop i en ung alder.

Det er ligeledes vigtigt, at kvinder på p-piller henvender sig til sundhedsvæsenet, hvis de oplever symptomer på blodprop (hævet arm eller ben, smerter ved vejrtrækning) og husker at oplyse lægen om, at de tager p-piller.

Fordele og ulemper ved de forskellige typer hormon-prævention

Ren gestagen

Der er ingen risiko for blodprop ved brug af ren gestagen-metoder. Præparaterne benyttes, når kvinden ikke skal have et præparat med østrogen eller ikke ønsker dette.

Præparaternes mest upopulære bivirkning er uregelmæssige blødninger. Hos en ud af fem brugere hører blødningen op, hos de øvrige kommer blødningerne uforudsigeligt. Nogle kvinder, hvor blødningen ophører, er glade for det, men lige så mange bryder sig ikke om det og er konstant bange for at være blevet gravide.

Rene gestagen-midler omfatter minipiller, p-stav, p-sprøjte, hormonspiraler og endelig fortrydelsespiller (nødprævention).

Midler, der giver ophør af ægløsning

• P-stav
• P-sprøjte
• Moderne minipiller

Midler, der ikke giver ophør af ægløsning

Traditionelle minipiller

Hormonspiral – ægløsning ophører dog for 15 procent af brugerne.

Midler, der forskubber ægløsning

Fortrydelsespille (Nødprævention)

Mini-piller

Mini-piller indeholder kun gestagen. De traditionelle minipiller indeholder en lille dosis gestagen og virker især ved at påvirke sekretet ved livmodermunden, så det bliver sejt og uigennemtrængeligt for sædceller. Hormonet påvirker også slimhinden i livmoderen, således at et befrugtet æg ikke kan sætte sig fast.

Den moderne minipille virker dog specielt ved at hæmme ægløsningen.

Mini-piller skal tages hver dag uden pauser. Lavdosis pillerne skal tage på samme tidspunkt (inden for 3 timer) hver dag – en omstændighed der øger usikkerheden ved metoden.

Se tabel 4

P-stav

Staven, som er fire cm lang og to mm i diameter indsættes i overarmen, efter der er anlagt lokalbedøvelse. Den afgiver et 3. generationsgestagen i tilstrækkelig dosis til, at ægløsningen blokeres. Staven lægges inden for de første fem dage efter menstruationens første dag og virker så med det samme. Den har hormon til tre år, og sikkerheden er meget høj. Bivirkninger som pletblødninger og vægtøgning (gestagen påvirker appetitreguleringen) har begrænset stavens popularitet. Derudover har uhensigtsmæssigt placerede stave og dermed besvær med fjernelse af dem skabt myter om "vandrende pinde". Staven bevæger sig ikke rundt i kroppen. Disse problemer er minimeret efter, at redskabet til indsætning af staven er ændret, så det ikke længere er en sprøjte, og at der er indbygget et røntgenfast materiale i staven, så den kan lokaliseres.

Mange kvinder er glade for stavens høje effektivitet.

Efter fjernelse af staven kommer den første ægløsning efter tre uger og den første menstruation derfor efter fem uger.

P-sprøjte

P-sprøjten er et lægemiddel til indsprøjtning hos lægen hver tredje måned. Tre milliliter væske sprøjtes dybt i musklen i den ene balde. Det er et 2. generationsgestagen i tilstrækkelig dosis til, at ægløsningen blokeres. P-sprøjten har samme bivirkninger som P-stav. Den største ulempe ved sprøjten er, at den kræver, at man konsulterer lægen hver tredje måned. En anden ulempe er, at der kan gå mange måneder fra, at man holder op med at bruge sprøjterne, til man igen får ægløsning og kan blive gravid.

Hormonspiral

Hormonspiraler findes i tre varianter: to slags minispiraler, én godkendt til tre år og én godkendt til fem år, og den traditionelle hormonspiral der er godkendt til fem års brug. Spiralen til tre år indeholder godt og vel halvt så meget hormon, som den til fem år.

Minispiralerne er et par millimeter mindre på begge leder end den traditionelle hormonspiral. Det betyder, at indføringsrøret kan have en mindre diameter og letter spiralanlæggelsen hos kvinder, der aldrig har været gravide.

Virkningen af hormonet er overvejende lokal på sekretet ved livmoderhalsen, som bliver uigennemtrængeligt for sædceller. Lidt hormon kommer ud i blodet, og enkelte kvinder oplever at få såkaldte "gestagene" bivirkninger i form af kvalme og nedstemthed.

Spiralen giver meget små eller ingen menstruationssmerter og meget små eller ingen blødninger. Bivirkningerne er pletblødning i tre til seks måneder efter oplægning af spiralen. Dette hører op hos næsten alle.

Sikkerheden er høj. Hormonspiralens popularitet er konstant stigende.

Nødprævention (fortrydelsespiller)

Fortrydelsespiller kan tages som nødprævention efter ubeskyttet samleje. Der findes to typer:

1. Den ene type med det virksomme stof levonorgestrel (Norlevo® og Levodonna®) Pillerne fås i håndkøb og indeholder en høj koncentration af gestagen. Pillerne modvirker (udskyder) ægløsning og muligheden for, at ægget kan sætte sig fast i livmoderen. Man skal tage pillerne så hurtigt som muligt og senest 72 timer efter det ubeskyttede samleje.

2. Den anden typer med det virksomme stof ullipristalacetat (EllaOne®), der ligeledes hæmmer (udskyder) ægløsningen og æggets mulighed for at sætte sig fast. EllaOne® skal tages hurtigst muligt og senest fem døgn efter samleje. Pillerne fås i håndkøb.